瓜蒌皮在痰浊内阻证冠心病治疗中的应用

朱玉霞 陈锡阳 陈秋*

（1.成都中医药大学附属医院 成都 610072；2.四川省人民医院崇州分院 成都 611200）

痰浊内阻证冠心病的发病率近年来呈现逐年升高，近十年来已位居第一。2011年毛静远等[1]通过对近40年国内公开发行的中医、西医杂志中冠心病中医证候相关文献的全面检索，纳入文献367篇，冠心病病例44 357例，对冠心病中医证候特征进行研究，结果显示，冠心病临床常见证候要素为心血瘀阻、痰浊内阻、气阴两虚、气虚血瘀、心气不足、气滞血瘀、阳气亏虚等，其中心血瘀阻及痰浊内阻证在1970-1989年、1990-1999年、2000-2010年3个时间段所占比例呈逐步增高趋势，且在2000-2010年这个时间段，痰浊内阻证冠心病的发病率已超过心血瘀阻证，发病率已跃居第一（表1）。

表1 不同时期冠心病中医证候类型分布[例数(%)]

造成以上证候演变的原因可能有：①饮食结构的改变，以肉蛋奶为主的膳食结构逐步替代以菜蔬米面为主的膳食结构，加上不断增加的烟酒等危险因素使痰浊证候要素在心绞痛病理中日益明显。②交通条件、工作生活环境改善，人们多静少动的生活方式增加了血瘀、痰浊的可能性。③除了疾病谱系本身的变化外，不同时期不同地区的学术思想的不同和变迁也可能在主观层面上影响了人们对疾病的判断。

以上研究结果表明，对冠心病的防治要在标本兼顾的基础上更加注重对痰浊、瘀血标实证的防治，而以往的治疗往往重瘀血而轻痰浊。

1 痰浊内阻证冠心病的现代诠释

中医把痰分为有形之痰和无形之痰，有形之痰指咳嗽咳出来的痰，无形之痰就心脑血管疾病而言，是指由于遗传、肥胖或长期饮食失调，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，导致脾脏的运化功能失职，水液输布障碍，停聚于体内，则可导致痰浊内生。因此，痰浊是脏腑功能失调，水液输布障碍而产生的病理产物。它一旦形成，可以流串停滞于各个机体组织器官中，作为新的致病因素引起更广泛的病理变化，导致多种疾病和临床表现。这些与现代医学认为的高脂血症、高胆固醇高糖饮食、缺少运动、体质肥胖等因素具有高度一致性，因此，高脂、高糖等致病因子均可称为“血中之痰浊”。

高脂、高糖是痰浊的生化物质基础，它们生化反应所产生的痰浊必然会使血液黏稠性增高，血浆流动性降低，血小板聚集性增高，纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现，最终导致血管内皮损伤。

中医临床判断痰浊内阻证冠心病的5个主证：苔腻脉滑、胸闷痞痛、口黏纳呆、头重肢困，形胖痰多。

西医角度而言，痰浊内阻证冠心病为合并有高脂或高糖的体型肥胖的冠心病患者，尤其表现为胸闷者。

2 痰浊内阻证冠心病的中药治疗

早在东汉时期，张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中就提及瓜蒌薤白汤为主的几个方剂（瓜蒌为君药），为从痰论治胸痹心痛奠定了基础，成为古今治疗胸痹屡试不二的名方。

吴荣等[2]对多名名老中医冠心病用药规律的研究表明：瓜蒌薤白类方剂、活血通脉剂及生脉散是名医治疗冠心病的基本方药，三者之间的配合应用构成了名医用药的一般规律。其中化痰法中最常用的就是瓜蒌薤白类方剂。

张京春等[3]对陈可冀院士辨治冠心病医案证法方药的频数分析研究也表明：冠心病患者证侯类型以痰瘀互结证比例最高，达到39.6%。所用处方中以瓜蒌薤白半夏汤处方比例最高，达到35.2%。在对处方中药物进行分析，发现瓜蒌皮用药比例达到49.5%，排名第一。胸闷是临床冠心病最常见的症状，陈可冀院士针对胸闷侧重于半夏、瓜蒌等化痰药物的应用，强调痰瘀同治。

戴克敏等[4]对姜春华老中医运用瓜蒌经验进行总结，发现姜春华运用瓜蒌皮配伍治疗冠心病心绞痛、慢性肺源性心脏病，常取得显著疗效。

3 瓜蒌皮治疗痰浊内阻证冠心病的药理机制及临床应用

现代药理学研究表明：瓜蒌皮提取物具有扩张豚鼠离体心脏冠状动脉、增加冠脉血流量，改善心肌供血，同时还能使心肌收缩力减弱，心率减慢，从而减低心肌耗氧[5]；瓜蒌皮提取物能明显降低血清胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，从而具有明显的降脂作用[6]；此外，瓜蒌皮提取物具有抗血小板聚集[7]和保护血管内皮的作用[8]。

1）抗缺氧能力 瓜蒌皮提取液腹腔注射，能明显延长常压缺氧、组织缺氧、特异性心肌缺氧小鼠的存活时间，延长率分别为145%、27.9%、110.7%。使减压缺氧小鼠的存活率达85%，表明瓜蒌皮能增强整体动物的抗缺氧能力[9]。

2）扩张冠状动脉、增加增加冠脉血流量 瓜蒌皮、子、仁等在给药量极低时就能显著增加离体豚鼠心脏冠脉流量。作用强度依次为瓜蒌皮>瓜蒌仁>瓜蒌子壳。以瓜蒌皮和种子制备的注射液可扩张离体豚鼠心脏冠状动脉、增加冠脉流量[10]。3.0、5.0 mg/ml生药对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用，瓜蒌皮离体兔心实验也显示相似结果[10]。瓜蒌皮提取液经离子交换所得物质(注射液)，具有扩张豚鼠离体心脏冠状动脉、增加冠脉血流量的作用。用水煮醇沉制得的全瓜蒌注射液，1.0、5.0、10.0和30.0 mg/ml生药均可使豚鼠离体心脏冠脉流量较对照组显著增加，心率减慢，心肌收缩力减弱，并呈剂量依赖关系[11]。瓜蒌皮扩冠脉作用与其所含类生物碱有关[12]。

3）对血脂、血糖的影响 王冬梅等[13]通过研究发现瓜蒌皮提取物能够降低大鼠的总胆固醇（TC）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平。瓜蒌的石油醚、乙酸乙酯、正丁醇和水提取物对α-葡萄糖苷酶活性均有不同程度的抑制。其中乙酸乙酯提取物的抑制作用略强于阿卡波糖[14]。

4）抗血小板聚集 瓜蒌皮注射液能明显抑制二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸诱导的家兔血小板聚集，且效应与剂量相关，对心脑血栓性疾病的防治有一定的功效[15]。瓜蒌的主要成分栝楼酸具有抑制血小板环氧合酶的活性，减少TXA2的产生而发挥抗血小板聚集作用[16]。经对瓜蒌皮60%乙醇提取物的正丁醇萃取物追踪分离，发现4-羟基-2-甲氧基苯甲酸、香叶木素-7-O-β-D-葡萄糖苷、腺苷抗血小板聚集作用均很强，以腺苷活性最强，提示腺苷是瓜蒌抗血小板聚集活性成分之一[7]。

4 临床应用

口服瓜蒌片剂可用于治疗冠心病，瓜蒌片配伍其他中药，可用于治疗心绞痛、慢性心功能不全、心律失常等[11]。瓜蒌皮注射液是以痰瘀同治为理论，具有行气除满，开胸除弊的功效，可用于治疗痰浊内阻型冠心病。

莫子明等[17]临床研究表明：瓜蒌皮注射液治疗冠心病稳定型心绞痛，治疗组患者用药后心绞痛每天的发作次数明显减少，发作持续时间明显减少，发作间期延长了近一半时间；总有效率高，且治疗期间未发现不良反应。张卫三等[18]临床研究表明，瓜蒌皮注射液治疗冠心病稳定型心绞痛，治疗组心绞痛症状疗效及心电图疗效均优于对照组(P<0.05和P<0.01)。24 h 动态心电图（DCG）心肌缺血时间减少较对照组更为明显(P<0.01)，血浆纤维蛋白原明显降低(P<0.01)，提示瓜蒌皮注射液有改善血液流变学及微循环、改善心肌供血及氧的供求、减轻心绞痛症状的作用，对冠心病稳定型心绞痛有良好的治疗效果。唐明[19]选择100例冠心病心绞痛住院患者，随机分为治疗组和对照组各50例，治疗组以瓜蒌皮注射液10 ml加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化钠）静脉滴注；对照组以灯盏花素注射液50 mg加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化钠）静脉滴注。两组均每日1次，2周为1疗程。发现治疗组心绞痛缓解率为84%、心电图改变率为80%，均显著优于对照组。赵然尊等[20]选择冠心病稳定型心绞痛合并2型糖尿病患者226例，随机分为瓜蒌皮组(n=117)和丹参组(n=109)，分别给予瓜蒌皮注射液和复方丹参注射液静脉滴注，qd，疗程2周。发现治疗后两组患者的心绞痛症状明显缓解，表现为心绞痛发作次数明显减少、发作间期延长、每次发作持续时间缩短，且伴随ST段下移程度减轻；瓜蒌皮组血浆全血黏度低切和红细胞聚集指数均较治疗前明显降低。

史永堂[21]临床研究表明，瓜蒌皮注射液治疗冠心病不稳定型心绞痛，治疗组心绞痛发作次数、持续时间、发作间隔时间和24 h缺血总时间指标的改善均优于对照组，降脂效果也优于对照组，治疗过程中未出现不良反应，说明瓜蒌皮注射液治疗冠心病安全有效，未见毒副作用，值得临床推广使用。宋宏雁等[22]采用瓜蒌皮注射液治疗不稳定型心绞痛患者52例，总有效率达93%，治疗前后心绞痛发作次数、发作间期、持续时间、心肌耗氧指数有显著性差异。赵海燕等[23]观察了瓜蒌皮注射液协同阿司匹林治疗120例不稳定性心绞痛（UAP）患者血小板聚集功能的影响。在常规治疗基础上加用瓜蒌皮注射液10 ml，静脉滴注，1次/d，连续14 d。治疗1月后，阿司匹林加瓜蒌皮注射液组血小板最大聚集率（PAGM）值明显低于阿司匹林组，两组比较差异有显著性。

蔡文仁[24]用瓜蒌皮注射液治疗心律失常12例发现，瓜蒌皮注射液对心律失常所致的临床表现，如胸闷、不适等有一定的疗效。

李红[25]用瓜蒌皮注射液联合参附注射液治疗心力衰竭，将60例心功能为II、III、Ⅳ级的患者随机分为治疗组与对照组，对照组根据心力衰竭常规治疗给药，治疗组在对照组的基础上，根据中医辩证加用瓜蒌皮注射液和参附注射液。结果，治疗组在心功能分级、彩色超声动图、生活质量等方面均优于对照组(P<0.05)。

刘艳艳[26]报告选择急性脑梗死患者170例，随机分为试验组50例和对照组120例，在常规治疗的基础上分别给与瓜蒌皮注射液（实验组）及舒血宁注射液（对照组）治疗14 d，发现与对照组比较，试验组神经功能恢复良好、合并有心肌缺血患者的心电图较前有明显改善、血脂水平明显下降且无明显不良反应。周广怡等[27]选取650例脑梗死患者，随机分为治疗组320例和对照组330例，两组患者均给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予瓜蒌皮注射液12 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml中静脉滴注，两组共治疗14 d。治疗后，治疗组血流动力学各指标、神经功能恢复显著优于对照组（P<0.05），合并心肌缺血的治疗组患者心电图改善情况显著优于对照组（P<0.05）。

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