插销式金瓷嵌体冠在低龈距磨牙修复中的应用

陈 勇，李素贞，李光武，陈向琼

(海南医学院附属医院口腔修复科，海南 海口 570102)

临床牙冠较短(<5 mm)且缺损范围较大的磨牙通常行桩核冠修复，其冠固位力不足易脱落，通过牙体预备时使轴壁相互平行、制作轴沟及针道等措施可增强固位力及抗力，但对牙冠较短的牙齿作用不大[1]，或增加基牙ó龈距使用金属冠设计也影响了美观。插销式金瓷嵌体冠同时兼顾了嵌体和桩冠的优点，通过剩余牙体各轴壁的冠外固位、髓腔的冠内固位以及根管固位获得固位力，还极大的恢复了美观，避免了单纯部分冠边缘线较长易龋坏和单纯全冠修复短冠基牙固位力不足的缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2011年7月在海南医学院附属医院口腔修复科就诊的13例患者13颗短冠磨牙为研究对象。男性5例，女性8例，年龄22～48岁。患牙纳入要求 龈距离＜5 mm；大面积缺损，部分缺损可位于龈下0.5 mm以内；不行牙冠延长术；X线显示患牙经过完善的根管治疗，1周无临床症状，根尖阴影观察3个月后阴影减小；无牙周病或只有轻度的牙槽骨吸收经过完善牙周治疗后病变停止。

1.2 修复方法

1.2.2 根管预备 常规根管预备器械与方法。根据X线及根充记录评估根备走向和长度。选择和制备主体桩道及插销桩桩道：插销桩道选择较粗的根管沿着根管的自然走向，保证不侧穿的情况下尽量延长，根尖留至少4 mm的充填物；主体桩道选择较细的根管，与就位道一致，在保证牙根根管周壁组织够厚情况下尽量延长长度和加大直径。如果某侧壁存留牙体组织较多，选择同侧根管作为主体桩道，预备方向与就位道一致，在保证牙根根管周壁组织够厚情况下尽量延长长度和加大直径，而插销桩桩道沿着基牙根管的自然走向，保证不侧穿的情况下尽量延长，根尖留至少4 mm的充填物。

1.2.3 取模 采用琼脂和藻酸盐印模材料联合制取印模，灌注超硬石膏模型(见图2)，VITA比色板比色。

图2 牙体制备后模型像

1.2.4 制作修复体 送加工厂间接法制作插销式钴铬合金烤瓷嵌体冠(见图3、图4)。

图3 金瓷嵌体冠像

图4 插销式金瓷嵌体冠像

1.2.5 试戴及粘结 试戴(见图5)，采用玻璃离子粘固。1 h后磨除插销桩高于ó面部分以及冠内2 mm，玻璃离子充填，调，抛光。

图5 金瓷嵌体冠口内像

1.3 疗效评价 修复完成6个月、1年、2年后复查疗效

2 结果

修复13例患牙复查时间最长24个月，最短6个月，均无自觉症状，修复体完整，无继发龋，无松动、脱落，无牙折，边缘密合，龈缘无红肿，患牙无叩痛，咀嚼功能好。

3 讨论

随着根管治疗和修复手段的改进和提高，最大限度地保存残根残冠是口腔修复学发展的必然要求。有一些患牙临床ó龈距离＜5 mm，咬合紧，常规采用桩核冠修复，冠固位力不足而易脱落，如果出现根管弯曲、根短或根管钙化等情况导致桩道长度不够，桩核固位不足脱落，且可能因为增加基牙ó龈距采用金属全冠设计而影响美观。

磨牙髓室呈立方形，髓室底在颈缘下约2 mm，采用嵌体冠修复，嵌体作为冠内固位体利用髓腔固位，全冠作为冠外固位体利用剩余基牙外侧轴壁固位，以及两者之间形成的内外机械嵌合力和制锁作用，可为全冠提供良好的固位力，而且其颈环包绕牙体形成箍效应要优于冠包绕牙体[2]，髓室再预备可获得临床满意的固位[3]，已获得良好的临床疗效[3-5]。但是有一些缺损较大，去净龋坏组织和薄壁弱尖后剩余牙体组织不足，无法预备出良好的髓腔洞形使得髓腔轴壁外展角过大，降低了髓腔内固位。其次，有的轴壁缺损位于龈下，完整的髓腔深度较浅，使得嵌体冠固位仍显不足，而磨牙的多根管方向与就位道方向往往不一致，难以获得足够的根管固位力。插销式嵌体冠的根管固位及抗力原理同插销式分体桩核，它不受根管方向不一致的影响。有研究认为2个根管桩能显著增加固位力[6]，髓腔和互成角度有制锁作用的2根管桩能满足修复体的固位需要[7]，因而本研究采用髓腔、2根管和残余冠部牙体外侧轴壁固位是可行的。

牙体严重缺损，牙本质肩领不足，会使得牙本质应力集中于颈缘[8]，降低了桩核冠箍效应和牙齿的抗折裂能力。临床上可采用冠延长术获得足够牙本质肩领，但患者往往因费用及对手术的恐惧而不接受，也有研究认为冠延长把冠边缘向根方移动2 mm所获得的牙本质肩领会导致牙体抗静态载荷的能力下降[9]。髓腔、剩余牙体的轴面以及根管的预备均会大大降低残余牙体组织的抗力，短桩嵌体冠三位有限元实验提示桩长度越短，牙体应力峰值从根颈部趋向于颈缘[10]，使得颈部牙体组织不足的牙折裂概率增大，因而剩余各轴壁牙体组织厚度的要求对于修复体的预后影响，有待进一步观察和比较。虽然不同病例颈部牙体厚度不同，有些轴壁不能获得足够的牙本质肩领和肩台，强行预备肩台会削弱剩余牙体的抗力，因此本研究制备短斜面以增加边缘密合性，减少边缘微渗漏，防止继发龋。髓室内嵌体、冠的环抱、残余冠部牙体组织及根管共同构成插销式嵌体冠的抗力体系，插销式嵌体冠将部分应力分散于牙根，降低了颈部牙体组织不足的基牙冠折概率，但同时增加了根折概率。本研究没有发现牙折，可能与观察例数不够、观察时间不够长、尽量保留足够厚度牙体组织及应力分散等因素有关。

牙周和根尖的健康是修复前和修复过程中的注意事项，以防止修复后出现食物嵌塞和根管治疗失败需要拆除修复体来重新根管治疗和建立新的邻接关系，因为插销式金瓷嵌体冠的拆除是非常困难的。

插销桩与冠主体之间的粘固剂在口腔环境如温度、唾液以及应力的作用下溶解导致微渗漏对远期预后的影响有待进一步研究。贵金属铸造精度高，边缘密合性好，本研究均采用插销式钴铬合金嵌体冠修复，如其能与贵金属的修复效果对比将有助于临床选择性价比高的修复体。插销式金瓷嵌体冠修复短冠磨牙简单易行，复诊次数少，费用相对较低，相对美观，容易被患者接受，是一种经济快捷的修复方法。插销式金瓷嵌体冠修复崩瓷后二次修复困难，临床上应严格适应证，必要时可改为插销式金属桩冠。

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