毛细胞白血病4例及其相关实验室诊断分析

李元媛，邓之奎，曹维克，刘小宁，宣恒报，于亮

(南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 223300)

毛细胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)是一种少见的慢性克隆性淋巴细胞增殖性疾病，其病因和发病机制尚不明［1］。HCL在男性比较常见，男女比例为4∶1，中位发病年龄为52岁。HCL细胞是比正常淋巴细胞稍大的小淋巴细胞，含有椭圆形的核仁、丰富的胞质，具有特征性的微细纤维丝结构，强表达CD103、CD22、CD11c［2］。这些白血病细胞较易侵犯骨髓、脾脏，较少侵犯肝脏、淋巴结、皮肤，大部分患者表现为脾肿大和全血细胞减少。HCL的不典型特征给诊断带来了较大的困难。HCL有多种实验室诊断方法，常用的方法包括常规形态学检查、病理形态、免疫表型分析、细胞化学、电镜观察等［3］。作者对近年来发现的4例HCL的相关检查及实验结果进行分析，探讨HCL相关的实验室诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

4例HCL为我院2006年7月至2010年10月住院患者，男3例，女1例。4例患者初发病时的症状和体征有显著差异，2例因胸闷、白细胞增高入院，查体1例有脾肿大，另1例无肝脾淋巴结肿大;1例因反复胸闷入院，查体肝脾肿大;另1例因出血、发热、贫血入院，不伴有肝脾淋巴结肿大。入院时3例拟诊为慢性白血病，其中2例考虑HCL;1例拟诊急性白血病。本组首发症状只有1例为发热，2例无肝、脾及淋巴结肿大，与文献报道不一致［4］。4例患者详细资料见表1。

表1 4例HCL患者的临床资料Tab 1 The clinical data of 4 patients with hairy cell leukemia

1.2 实验室检查

1.2.1 常规形态学 骨髓穿刺抽取新鲜骨髓涂片，同时取外周血涂片，行瑞氏-吉姆萨染色，常规光学显微镜观察细胞形态特征;骨髓活检取骨髓造血组织，常规塑料包埋，苏木精-姬姆萨-酸性品红(H-Giemsa-F)染色和网状纤维染色(Gomori)，光镜下观察造血组织细胞形态特征。

1.2.2 细胞化学染色 骨髓涂片常规行过氧化物酶(POX)、苏丹黑B(SBB)、特异性酯酶(CE)、酸性磷酸酶(ACP)、耐酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、过碘酸-雪夫试验(PAS)染色。上述试剂购自中国医学科学院血液研究所科技公司。

化学染色结果以“－”表示阴性，“+”表示阳性，“+++”表示强阳性。结果判断:POX染色以细胞胞质中出现棕黑色或蓝黑色颗粒为阳性反应，无颗粒为阴性反应;SBB染色阳性反应为胞质内出现细小灰褐色或黑褐色颗粒，无颗粒为阴性反应;CE染色阳性反应为胞质出现鲜红色，无色为阴性;ACP染色以整个细胞质或细胞上出现局灶型或弥散状阳性物为阳性反应，胞质内充满深红色颗粒为强阳性，胞质无色为阴性;TRAP染色以胞质出现鲜红色颗粒为阳性，胞质无色为阴性;PAS染色以胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色，出现暗红色或有粗大红色颗粒为强阳性，胞质内无色、无颗粒为阴性。

1.2.3 流式细胞术 采用美国 Beckman-Coulter XL流式细胞仪分析骨髓细胞免疫表型，试剂为公司配套，操作按照试剂盒的说明书进行。

1.2.4 电镜检查 采用外院扫描电镜观察细胞形态特征，进一步确诊HCL。

2 结 果

2.1 常规骨髓形态检查

骨髓形态学检查4例中有3例骨髓增生活跃或明显活跃，1例增生减低。在骨髓片和血片中可见到数量不等形态不一的毛细胞。

2.2 骨髓组织病理及细胞化学染色

通过骨髓活检取得骨髓组织，经过处理后光镜下观察组织细胞形态特征，发现3例患者网状纤维染色呈“+”，1例呈“－”，4例患者骨髓增生均活跃。3例诊断为HCL，1例考虑淋巴增殖性疾病，光镜下毛细胞胞质透明呈“煎蛋样”［4］。骨髓细胞化学染色后发现4例POX、SBB、CE 染色结果均为阴性，而 PAS、ACP染色结果均为阳性，其中3例TRAP染色强阳性，1例阳性，具体结果见表2。

表2 4例HCL的细胞化学检查结果Tab 2 The examination results of cytochemistry in 4 patients with hairy cell leukemia

2.3 免疫分型

4例患者骨髓细胞经预处理后分别经流式细胞仪检测 CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、CD25、CD11c、CD103、CD38、CD138、SmIg、FMC-7 抗原，结果以百分比表示，具体结果见表3。

表3 4例HCL的流式细胞仪检查结果%Tab 3 The examination results of flow cytometry in 4 patients with hairy cell leukemia %

2.4 电镜检查

通过外院扫描电镜观察发现大量毛细胞，细胞表面可见多微绒毛或突起，其排列方式各异;有的微绒毛细长呈指状，有的微绒毛细长呈环状。毛细胞核呈圆形或不规则形，有核切迹，核内异染色质多，靠核膜排列，胞质内见粗面内质网、线粒体及游离核糖体。个别病例粗面内质网轻度扩张，线粒体轻度肿胀［5］。4例患者中均未发现核糖体-板层复合物(ribosome lamellar complex，RLC)。

3 讨 论

HCL为少见类型的白血病，在骨髓和(或)外周血中见到毛细胞是诊断HCL的依据［6］。除HCL外，在多种淋巴细胞增殖性疾病的外周血或骨髓中也可见毛细胞，如脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞(splenic lymphoma with villus lymphocytes，SLVL)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)等。因此，对怀疑HCL的患者临床常须通过多种方法进行鉴别诊断。最具有诊断意义的是骨髓及外周血涂片瑞吉染色发现特征性的毛细胞。这种细胞直径为10～25 μm，单核，呈圆形，胞浆丰富，淡灰蓝色，细胞内含有数量不等的突起，细胞核染色质均匀，很少聚集成块，核仁不明显［7］。骨髓病理检查对HCL的诊断也具有较高的准确性，根据毛细胞浸润程度的不同，可分为间质型、小灶性及弥漫型浸润，塑料包埋切片因细胞收缩少，毛细胞胞质丰富透明、核圆形，似“煎蛋样”样，低倍镜下毛细胞呈现“星空状”分布(间质型)或“铺药片样”排列;骨髓中粒、红、巨核三系细胞随毛细胞增多而减少。本组4例HCL中3例具有上述典型特征，1例特征不明显(提示淋巴增殖性疾病)，说明骨髓活检可以对大部分HCL进行诊断，但仍有少数病例从病理形态方面与其他小淋巴细胞肿瘤难以区分。POX、SBB、CE染色阴性，常提示肿瘤细胞为淋巴系细胞。本组中4例患者 POX、SBB、CE染色皆为阴性，而PAS、ACP染色结果均为阳性，其中3例TRAP染色强阳性，1例阳性。由此可见，TRAP染色在HCL的诊断中具有重要的意义，但不能作为其诊断的特异性指标，因为有文献报道，NHL、CLL等疾病中 TRAP也呈阳性［8］。

免疫分型在HCL的辅助诊断中意义较大［9］，通过流式细胞仪检测相关抗原，对 HCL的确诊率达92%［10］。HCL主要表达B细胞特异性抗原，即CD20、CD22和HLA-DR，很少表达T细胞、髓系(CD33)及浆(CD38)细胞相关抗原，少数病例可表达某些粒-单细胞抗原(CD1lb、CD13、CD14)。HCL的典型免疫学表型为 CD20(+)、CD1lC(+)、CD25(+)、CD103(+)、CD5、CD43(－)，大部分 HCL 表达 CD103［10］。本组 4例患者中CD20均为阳性，2例患者CD22阳性，4例CD19阳性，4例CD103阳性，4例患者SmIg均为阳性，与文献报道基本一致［11］。目前，随着检验技术手段的不断进步，HCL的诊断技术在逐步发展，但骨髓病理、细胞组织化学染色、流式细胞术、电镜仍然是诊断HCL的主要手段，这4种方法各具特点。骨髓病理可以直接反映病变的形态特征和浸润方式，但是对制片技术要求较高;细胞组织化学染色快捷明确，便于排除急性髓系白血病和急性淋巴细胞系白血病，可用于鉴别诊断，但TRAP在NHL、CLL等慢性淋巴细胞增殖性疾病中也可以阳性;流式细胞术通过检测白细胞相关的标志性抗原，对于HCL的诊断具有很明显的优势;电镜作为一种比较先进的技术，可以直观地观察到毛细胞的典型特征，对确诊HCL具有特殊的意义，但仍然需要仔细鉴别，且电镜检查由于受条件限制，多数医院暂时都无法实现。总之，HCL的诊断要依据多种诊断方式，仔细鉴别可以提高HCL诊断的准确性。

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