不稳定性股骨粗隆间骨折136例治疗体会

梁 军，王 磊，谢续强，许敏云

（甘谷县人民医院，甘肃 甘谷 741200）

近年来，股骨粗隆间骨折的发生率不断增高，占髋部骨折的45%，其中35%～40%属于不稳定性骨折，这是引起死亡和功能障碍的主要原因[1]。近年来，对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗方法一直存在争议，其争议的中心为对髓内固定与髓外固定的选择，而髓内固定器械目前为骨科医师普遍接受的是股骨近端髓内钉（γ-钉），髓外固定器械则为动力髋螺钉（DHS）。本文对近年来我科针对不稳定性股骨粗隆间骨折行内固定术（股骨近端髓内钉、动力髋螺钉）患者的临床资料进行了回顾性分析，比较两种治疗方法的临床效果，为临床内固定手术的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2004年6月—2010年6月在我院因不稳定性股骨粗隆间骨折行髓内、髓外固定术的患者共136例的临床资料进行回顾性分析。136例患者中，股骨近端髓内钉组（γ-钉组）74例，其中男性46例，女性28例；年龄25～84岁，平均年龄（65.7±9.4）岁；Tronzo Evans分型：III型[2]17例，IV型46例，V型11例。动力髋螺钉组（DHS组）62例，年龄29～86岁，平均年龄（66.6±11.2）岁；Tronzo Evans分型：III型13例，IV型37例，V型12例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

（1）动力髋螺钉。取患侧侧方直切口，在大粗隆顶点下方2～2.5cm水平，用股骨颈干角定位器在外侧皮质前后位的中点打入内固定导针，C型臂X线机定位，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨距；侧位于股骨颈长轴的正中，测量导针打入长度，导针进入的长度减去超出股骨头骨质的长度后，再减去10mm，作为置入螺钉的长度，扩孔、攻丝、置入螺钉、金属板。经股骨颈向股骨头钉入一枚拉力螺钉（视具体骨折复位情况），螺纹部超过骨折线。放置负压引流管，逐层关闭切口。（2）股骨近端髓内钉。C型臂X线机透视骨折复位后开始内固定手术，大粗隆顶点偏内侧为进钉点，钻孔、插入导针、扩髓、插入主钉。透视见骨折复位满意后，注意纠正髋内翻，先将远端锁钉锁住，再锁近端锁钉，最后安装钉盖。放置负压引流管，逐层关闭切口。（3）围手术期处理。所有患者入院后先行牵引，同时做好各项术前准备，积极治疗并发症。术前30分钟和术中应用抗生素预防感染；术后应用抗生素5～7天，48～72小时内拔除引流管。术后加强护理，行膝、踝关节功能锻炼，积极防治并发症。

1.3 观察指标

观察患者年龄、性别、骨折分型、致伤因素、切口长度、手术时间、出血量、输血量、输血人数、术后引流量、术后全身并发症（包括肺炎、深静脉血栓、肾功能衰竭、脑梗死、尿路感染等）、术后切口并发症（包括切口红肿、血肿、切口感染等）、骨折愈合时间、术后一年死亡人数及术后一年髋关节功能评分（MerleD’Aubigne评分方法）[3]。Merle D’Aubigne髋关节功能评价分别从疼痛、运动幅度、步行3方面评价，3项相加17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，≤8分为差。随访时间3～12个月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较（见表1）

与DHS组比较，γ-钉组手术所需时间短，术中失血量低，切口长度短，有显著性差异（P<0.05）。

表1 两组患者术中情况比较（±s）

表1 两组患者术中情况比较（±s）

注：与DHS组比较，*P<0.05

组别 人数 手术时间（min） 术中失血量（mL） 切口长度（cm）8.7±3.3*16.1±4.5212.6±57.3*346.9±96.5γ-钉组DHS组7462126.8±27.3*166.6±34.6

2.2 两组患者术后情况比较（见表2）

γ-钉组全身并发症、切口并发症、术后一年内死亡率显著低于DHS组（P<0.05）；与DHS组相比，γ-钉组术后引流量低、住院天数少，有显著性差异（P<0.05）。

表2 两组患者术后情况比较[n（%），人]

2.3 两组患者髋关节功能恢复情况比较（见表3）

两组患者经不同的手术方法治疗后，髋关节功能恢复优良率比较，有显著差异（P<0.01），且γ-钉组优于DHS组。

表3 两组患者治疗后髋关节功能恢复情况比较[n（%），人]

3 讨论

髋关节骨折是致病和致死的一个重要因素。尤其是随着人类平均寿命的增加和骨质疏松患病率的增高，髋关节骨折的发病率也相继增加，其带来的不仅是疾病和死亡，随之而来的还有相应的社会和医疗资源的占用，伤者的独立生活、工作能力的降低或丧失以及家庭负担的加重[4]。随着髋关节骨折人数的增多，股骨近端骨折的发生率亦会不断增高，据估计，全球股骨近端骨折数量于2049年以后将达到630万，而其中50%与股骨粗隆间骨折相关[5]。粗隆间骨折发病原因主要是老年人骨质疏松和肢体不灵活，当下肢扭转、跌倒或大粗隆直接接触地面时容易致伤，年轻人的骨折则多因高能损伤所致。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻等并发症。同时高龄患者因长期卧床易引起的并发症也很多，这都成为临床治疗的难题。对于稳定性粗隆间骨折，目前治疗方法较多，效果也令人满意，而对于不稳定性粗隆间骨折的治疗方法还存在诸多争论[6]。

动力髋螺钉一直被临床作为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，但其相关并发症发生率多达23%[7]。对粗隆间骨折的治疗，包括手术方式及术后功能锻炼仍存在着较多争议，尤其对于不稳定性粗隆间骨折的治疗，目前并无统一的治疗方法。髓内钉系统是在20世纪80年代末开始在临床上被广泛使用的一种手术方法[8]。从理论研究的结果来看，髓内固定靠近负重力线，利用载荷的传导；力臂缩短，减少了钉上弯曲运动，能有效控制骨折导致的骨短缩和旋转，手术半闭合操作用时短、出血量少，符合微创原则，更具力学和生物学优势。其主要优势在于有较好的稳定性、切口较小、术中切开的骨折周围组织较少，尤其对不稳定性股骨粗隆间骨折具有理论上的生物力学优势[9]。尽管髓内钉系统在理论上具有稳定性好、切口小及暴露少等优点，但大多数临床研究结果却无法证明其比动力髋螺钉系统性能优越[10]。有些研究结果显示，在并发症发生率方面，动力髋螺钉系统甚至优于髓内钉系统[11]。因此，现今并无明确证据支持髓内钉系统确实优于动力髋螺钉系统。

本研究回顾性分析资料显示，与DHS组比较，γ-钉组手术所需时间短、术中失血量低、切口长度短，有显著性差异（P<0.05）。此结果支持了理论上γ-钉较DHS手术所需时间短、切口小、损伤小的特点。γ-钉组全身并发症发生率、切口并发症发生率、术后一年内死亡率显著低于DHS组（P<0.05）；与DHS组相比，γ-钉组术后引流量低、住院天数少，有显著性差异（P<0.05）。两组患者经不同的手术方法治疗后，髋关节功能恢复优良率比较，有显著差异（P<0.01），且γ-钉组优于DHS组。

综上所述，γ-钉与DHS都是目前治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的有效内固定器械。但γ-钉内固定法与DHS内固定法相比，手术损伤较小、术后并发症低、患者髋关节功能恢复较好。因此，γ-钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折临床效果显著，值得在临床推广应用。

[1]朱二山，孙俊英，王勇，等.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：150-151.

[2]刘海青，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：18-21.

[3]Court-Brown CM，Caesar B.Epidemiology of adult fractures：a review[J].Injury，2006（37）：691-697.

[4]Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly[J].Injury，2007（38）：77-87.

[5]Schipper IB，Marti RK，Chr VW.Unstable trochanteric femoral fractures：extramedullary or intramedullary fixation Review of literature[J].Injury，2004（35）：142-151.

[6]Aros B，Tosteson AN，Gottlieb DJ，et al.Is a sliding hip screw or IM nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466（11）：2827-2832.

[7]Gill JB，Jensen L，Chin PC，et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixationnailand slidinghip screw[J].JSurgOrthop Adv，2007（16）：62-66.

[8]Crawford CH，Malkani AL，Cordray S，et al.The trochanteric nail versus the sliding hip screw for intertrochanteric hip fractures：a review of 93cases[J].JTrauma，2006（60）：325-329.

[9]章玮，绉剑.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨的比较研究[J].中华骨科杂志，2004，24（11）：649-652.

[10]俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折 33 例[J].中华创伤杂志，2007（23）：83-86.

[11]Park SY，Park J，Rhee DJ，et al.Anterior or posterior obliquity of the lag screw in the lateral view-does it affect the sliding characteristics on unstable trochanteric fractures[J].Injury，2007（38）：785-791.