盐酸二甲胺四环素促进显微根尖手术后根尖病变愈合的效果分析

钱文昊 洪瑾 徐培成

(1.上海市徐汇区牙病防治所，上海 200032;2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔特需科，上海 200011)

显微根尖手术是应用显微超声器械以无机三氧化物聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)作为根尖倒充填材料、采用外科手术对常规根管治疗无效或失败的病例进行进一步治疗的一种方法。与传统根尖手术相比，显微根尖手术显著提高了治疗的成功率［1-2］。盐酸二甲胺四环素是一种半合成的四环素类药物，其抗菌谱广，作用强，不易产生耐药性，作为缓释制剂可以持久释放其药物成分。本研究旨在探究将盐酸二甲胺四环素软膏注入显微根尖手术后缺损的骨腔内对手术预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月—2011年11月上海市徐汇区牙病防治所门诊诊断为慢性根尖周炎(包括根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖周囊肿)且行常规根管治疗失败或无法行常规根管治疗的患者112例(共127颗患牙)，年龄16～82岁，平均年龄47岁。X线片显示，根尖周病变范围0.40 ～2.52 cm。排除标准:牙周支持组织过少，牙根纵折，根尖毗邻上颌窦或下牙槽神经管，有影响手术的全身系统性疾病。所有患者均由两位牙体牙髓病医师完成治疗。本研究经上海市徐汇区牙病防治所伦理委员会同意，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 材料和器械 牙科手术显微镜(Zeiss公司，德国)，P-Max超声仪及超声工作尖(Satelec公司，法国)，MTA(Denstply公司，瑞士)，盐酸二甲胺四环素软膏(Sunstar INC株式会社，日本)。

1.3 方法

1.3.1 病例分组 112名患者均先行口腔专科检查，患牙摄X线标准片以了解根尖周病变的大小及部位。然后将112名患者随机分为两组，实验组(手术联合应用盐酸二甲胺四环素软膏组)56例，69颗患牙;对照组(单纯手术组)56例，58颗患牙;两组间根尖病变范围差异无统计学意义，见表1。

表1 实验组与对照组根尖周病变

1.3.2 手术方法 患牙行根管治疗后，消毒、铺巾，麻醉成功后行弧形或龈乳头切口加近远中垂直附加切口，切口两端至少包括1个正常牙的范围。显微镜下翻瓣去骨，彻底刮除病变骨腔内炎性肉芽组织和囊壁，行根尖切除术，使切割面与牙体长轴垂直。采用超声工作尖进行根尖倒预备，洞深至少3mm，MTA倒充填窝洞内;实验组应用盐酸二甲胺四环素软膏注满病变骨腔;对照组搔刮骨腔，使鲜血充盈;对位缝合。

1.4 疗效判定 比较两组患者术后1周内的肿痛反应。患者术后肿痛明显，需要服用止痛消炎药物的为重度肿痛反应;患者术后肿痛较轻，无需服用药物的为轻度肿痛反应。每6个月复诊，随访18个月。影像学评估由两位实施手术的医师和1位放射科医师参照Rud等［3］的疗效评估标准实施，(1)完全愈合:尖周牙周膜重建，膜腔不超过未累及区域牙周膜间隙的2倍。根尖倒充填处形成的硬骨板可有不超过1 mm的细小缺损。缺损区已完全修复，X线表现可与正常骨不完全相同;(2)不完全愈合:骨缺损区明显缩小，可以辨认出新生骨小梁结构，缺损区的边缘不规则，围绕根尖不对称分布;(3)不确定愈合:缺损区缩小，膜腔比正常牙周膜宽度大2倍以上，边缘为硬骨板样结构，圆形或半圆形的边缘围绕根尖对称分布，在缺损区可以辨认出骨的结构;(4)失败:缺损区扩大或保持不变。疗效判断标准，(1)成功:临床检查无症状或体征，影像学评估为完全愈合或不完全愈合;(2)有效:临床检查无症状或体征，影像学评估为不确定愈合;(3)失败:无论影像学评估为何等级，当患者有临床症状和体征或者无临床症状而影像学评估为失败时，均判定为失败。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。根尖周病变范围的比较采用配对t检验，两组1周内术后反应和两组(病变最大直径≥10mm)不同时期治疗成功率比较采用卡方检验，两组(病变最大直径＜10mm)不同时期治疗成功率比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对127颗患牙行显微根尖手术，术后1周内实验组重度肿痛反应的发生率为26.09%，对照组为60.34%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。术后18个月，实验组成功率92.75%，对照组成功率87.93%。术后6个月和12个月，实验组不同根尖周病变范围的患者治疗成功率均大于对照组相应患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。术后18个月，实验组不同根尖周病变范围的患者治疗成功率均大于对照组相应患者，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。部分病例X线表现见图1～2。

表2 两组患者手术治疗后1周内的肿痛反应n(%)

表3 两组按不同病变范围患者不同时期治疗成功率的比较n(%)

3 讨 论

近年来，随着显微超声技术的应用，根尖手术的成功率得到了显著的提高。对于根尖破坏较大的患牙，根尖手术的成功率与其根尖骨质破坏区的愈合情况有着直接关系［4］。有研究［5-6］对大面积根尖周病变的患牙采用显微根尖手术并辅以引导组织再生技术进行治疗;结果显示，与单纯显微根尖手术相比，其两年的治疗成功率无明显差异，但是该方法加快了根尖骨质破坏区的愈合速度。然而，引导组织再生技术需要填入骨粉和生物膜，治疗费用较高，术后反应也相对较大。有报告［7］显示，应用盐酸二甲胺四环素治疗瘘管型根尖周炎，可取得较好效果;本研究将盐酸二甲胺四环素软膏注入骨腔，也同样加快了愈合速度。

盐酸二甲胺四环素软膏，是由盐酸二甲胺四环素、氨基烷基异丁烯酸共聚物、羟己基纤维素、浓甘油等组成的淡黄色软膏状缓释剂。其有效抗菌成分盐酸二甲胺四环素具有抗菌谱广、耐药菌少、抑制胶原酶代谢、促进牙周组织再生等特点，对梭杆菌、消化链球菌、优杆菌、产黑色素厌氧杆菌有明显抗菌作用，其作用机制为阻止细菌蛋白合成以及抑制胶原酶的活性水平。根尖周炎主要是以厌氧菌为主的混合感染。尤其在根尖周炎伴发骨壁内感染时，虽然根尖手术可以去除骨腔内的肉芽组织或囊肿，但是对于骨壁内的感染则效果不佳。一旦骨壁内感染不能得到有效控制，则可能发生化脓感染和肿胀。

本研究将盐酸二甲胺四环素软膏注入骨缺损处，使药物直接和骨壁接触，并达到有效的浓度，维持足够的作用时间，结果显示，实验组术后1周的肿痛反应明显轻于对照组，说明该药物对根尖组织具有良好的抗菌、消炎、促进组织愈合的效应。在6个月和12个月时，不论病变范围的大小，实验组成功率均大于对照组，差异有统计学意义;而18个月时，两组治疗成功率无显著差异。

综上所述，盐酸二甲胺四环素软膏对显微根尖手术后的愈合具有良好的促进作用，患者术后痛苦少，病变愈合速度快，值得推广。

［1］ 钱文昊，洪瑾，徐培成，等.显微外科与传统外科根尖手术治疗慢性根尖周炎的疗效比较［J］.中国临床医学，2012，19(1):68-70.

［2］ 钱文昊，洪瑾，徐培成，等.无机三氧化物聚合物根尖段根管充填与倒充填治疗慢性根尖周炎的疗效比较［J］.中国临床医学，2012，19(4):427-429.

［3］ Rud J，Andreasen JO，Jensen JE.Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery［J］.Int J Oral Surg，1972，1(4):195-214.

［4］ Friedman S.The prognosis and expected outcome of apical surgery［J］.Endod Top，2005，11(1):219-262.

［5］ 潘向勇，王霄，黎远皋，等.引导组织再生技术在显微根尖周手术中的效果［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(1):41-44.

［6］ Taschieri S，Del FM，Testori T，et al.Efficacy of xenogenic bone grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after surgical endodontics［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65(6):1121 －1127.

［7］ 王桥，段建民.派丽奥用于窦道型难治性根尖周炎的疗效观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2008，18(9):524-526.