医学上不能解释的慢性疼痛主诉患者临床特征和精神病学诊断*

史继红 李成文 葛 欣 楚圆圆

医学上不能解释的躯体症状(medically unexplained symptoms，MUS)是指不能用任何器质性疾病作出合理解释的躯体症状［1］，在全科门诊和综合医院患者中均很常见。MUS患者往往反复到医院各科就诊，采用多种昂贵的检查、治疗，甚至外科手术治疗，浪费大量医疗资源。根据IASP(国际疼痛研究会)慢性疼痛分类法和相关学科疼痛疾病的诊断分类标准，无明确原因的慢性疼痛患者多诊断为心因性疼痛或各种疼痛综合征，但根据美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM－Ⅳ)或国际疾病分类第10版(ICD－10)这类疼痛多诊断为躯体形式疼痛障碍。尽管根据IASP慢性疼痛分类法对医学上不能解释的慢性疼痛主诉(medically unexplained complaints of chronic pain，MUP)患者可做出心因性疼痛的诊断，但要鉴别这种心因性疼痛性质为妄想性、癔症性、疑病性、抑郁相关性或诈病性，需要精神科或心理科医师的会诊。本研究对疼痛科首诊MUP患者进行会诊－联络精神病学(Consultationliaison psychiatry)研究，观察MUP患者的临床特点，完善MUP患者的临床诊断。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年9月～2012年12月在济宁市第一人民医院疼痛科门诊首诊的患者861例，其中MUP患者87例(10.1%):男性34例，女性53例;年龄18～73岁，男性平均(45.2±17.1)岁，女性平均(43.9±13.0)岁;已婚 75 例(其中男性 28 例);受教育年限0～20年，男性平均(9.2±4.0)年，女性平均(8.3±4.2)年;体力劳动者 59例(其中男性 25例)，非体力劳动者28例(其中男性9例);就诊次数1～10次以上，中位数6次;躯体症状个数1～7个，中位数4个;病程3～480个月，中位数24个月。MUP患者为疼痛持续时间至少3个月，而且体格检查、实验室检查、影像学检查(X 线、CT、MRI、B超等)、内镜检查无明确器质性病变或存在的器质性病变不能解释患者的疼痛症状。

1.2 方法

1.2.1 一般情况资料收集 包括一般人口学资料、躯体症状表现、相关诊断和治疗病史、既往精神疾病诊断史。

1.2.2 疼痛科诊断 疼痛科医师根据患者临床表现参照2003年IASP慢性疼痛诊断和分类标准、2004年国际头痛学会头痛疾病的国际分类和诊断标准及相关慢性疼痛综合征的国际诊断标准作出的疼痛医学诊断。

1.2.3 心理测查和精神病学诊断 心理科医师采用症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL－90)和综合性医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)对MUP患者进行测查并对其进行面谈，然后根据DSM－Ⅳ作出精神病学诊断。SCL－90包括90个项目，涉及感觉、情感、思维、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食睡眠等内容，含躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个因子，每一项目采用5级评分，任何因子分超过2分即提示筛查阳性［2］。HAD包括抑郁亚量表［HAD(d)］和HAD焦虑亚量表［HAD(a)］，各7个条目，要求患者根据最近1个月的情绪状况进行回答，每个条目以0～3分4级评定，相应亚量表评分≥8分即表示存在抑郁或焦虑［2］。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。人口统计学资料、相关症状和诊治信息资料采用均数、百分比、中位数(范围)等进行描述，男女性MUP患者之间的比较以及与中国常模［2］SCL－90评分的比较采用 t检验、χ2检验或非参数检验。

2 结果

2.1 临床特征 51例(58.6%)MUP患者的疼痛部位和躯体症状多样多变，48例(55.2%)伴有睡眠障碍，67例(77.0%)感觉疲惫乏力;4例(男性1例)因疼痛曾采用手术治疗;6例患者具有精神疾病诊断史，其中5例(男性2例)有抑郁症病史，1例女性患者癔症性感觉障碍(耳聋)病史。根据疼痛受累部位(AxisⅠ)［3］，头、面、口腔 49 例 (56.3%)，颈部 10 例(11.5%)，上肩和上肢 18 例(20.7%)，胸部 43 例(49.4%)，腹部6 例(6.9%)，下背、腰椎、骶骨和尾骨22 例(25.3%)，下肢8 例(9.2%)，直肠、会阴和生殖器1例(1.1%)，3个以上主要的疼痛部位 42例(48.3%)。根据疼痛受累系统(AxisⅡ)［3］，神经系统47例，呼吸和心血管系统28例，肌肉骨骼系统39例，皮肤和皮下及伴有的腺体(胸腺等)1例，胃肠道系统1例，泌尿生殖系统3例，多于1个系统34例。

2.2 MUP患者的疼痛科诊断 以不定陈述综合征(33.3%)、慢性头痛综合征(20.7%)、疼痛原因待查(心因性疼痛，29.9%)为主，而且男、女性 MUP患者的疼痛科诊断存在显著性差异(P＜0.05)，见表1。

表1 MUP患者的疼痛科诊断［n(%)］

2.3 SCL－90和HAD评定 97.7%的MUP患者存在SCL－90单项因子评分＞2分。MUP患者SCL－90各因子评分均显著高于中国常模(P＜0.05)，见表2。仅HAD(d)评分≥8分MUP患者43例，仅HAD(a)评分≥8分28例，HAD(d)和HAD(a)评分均≥8分15例。

表2 SCL－90评定结果与中国常模［2］比较 ()

表2 SCL－90评定结果与中国常模［2］比较 ()

2.4 MUP患者的精神病学诊断 MUP患者的精神病学诊断高达96.6%，包括躯体形式障碍(65.5%)、抑郁症(17.2%)、焦虑症(8.0%)和适应障碍(5.7%)，而且男、女性MUP患者的精神病学诊断无差异(P＞0.05)，见表 3。

表3 MUP患者的精神病学诊断［n(%)］

3 讨论

在全科诊疗机构中MUS患者达15% ～30%［4］，1/3患者的疼痛主诉是医学上不可解释的［5］。德国人群的流行病学研究发现，背痛、关节疼痛、四肢痛、头痛是最常见的躯体形式疼痛主诉［6，7］。医学上不能解释的疼痛症状是MUS患者转诊至精神卫生中心进行诊治的最常见躯体症状［8］。本研究发现，在疼痛门诊以躯体疼痛症状就诊的MUS患者达10.1%，而且常常合并睡眠障碍、疲惫等其他躯体症状，累及多个部位系统以女性居多。男女性MUP患者的躯体症状个数，因相关躯体症状的就诊次数、病程无差异。躯体症状部位以头、面、口腔部、胸部、腰背部为主，受累系统以神经、骨骼肌肉、呼吸循环系统为主。

MUP患者常因出现在不同部位、性质各异的疼痛不适而就诊于临床各科，临床各科进一步分离患者的症状而给出不同的诊断，如纤维肌痛综合征或慢性广泛性疼痛(风湿免疫病学)、非典型性面痛或灼口综合征(口腔科)、非典型性胸痛或非心脏性胸痛(心血管病学)、慢性盆腔疼痛综合征(妇科)、肠激惹综合征(胃肠病学)等［9］。疼痛科诊断多依据相应的诊断标准作出相应慢性疼痛综合征的诊断。在本研究中，由于许多MUP患者因主诉多样而被诊断为不定陈述综合征，许多原发性疼痛患者不符合偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等而被诊断为慢性头痛综合征。不同慢性疼痛综合征罹患率的性别差异可能是本研究MUP患者疼痛科诊断结果性别差异的原因。相当部分MUP患者希望采用生理上的原因解释病情，倾向拒绝将躯体疼痛症状归因于心理因素，为满足患者的心理需要，31.0%的MUP患者被诊断为疼痛原因待查(心因性疼痛)。MUP患者对疼痛科医师做出恰当诊断是个巨大挑战。

慢性疼痛的发生、发展、维持或加重与焦虑、抑郁、情绪、应激等心理因素密切相关［10］。头痛、背痛、胸痛等躯体症状可掩盖患者的精神疾患［11］。焦虑和抑郁患者更可能展现出多种医学上不能解释的躯体症状［12］，而医学上不能解释的躯体症状是躯体形式障碍成立的主要诊断标准。我们研究发现，MUP患者具有“抑郁－焦虑－躯体化”症状特征，抑郁焦虑情绪高，与其他有关研究［8，13～15］一样均提示 MUS 患者具有较高的精神疾病罹患率。台湾学者对101例MUS患者进行会诊－联络精神病学研究发现，36.6%的诊断为抑郁症，29.7%的诊断为焦虑症，9.9%的诊断为躯体形式障碍［8］。南非学者对进行精神病学会诊的50例MUS患者回顾性分析发现，34.0%诊断为躯体形式障碍，30.0%诊断为抑郁症，8%诊断为焦虑症［14］。国内学者对以躯体不适为主诉而就诊于心理门诊的188例患者研究发现，抑郁症41.5%，焦虑症34.6%，躯体形式障碍16.0%［15］。本研究MUP患者的精神病学诊断结果与其他相关研究的差异与研究样本的选择、地区文化差异、所采用诊断标准、躯体形式障碍诊断标准的模糊性等有关。偏头痛和紧张性头痛是最常见的非器质性头痛类型，研究表明44.6%的偏头痛患者和55.8%的紧张性头痛患者合并焦虑抑郁［16］，但本研究未将这类头痛患者纳入，可能低估了MUP患者抑郁焦虑症的罹患率。

本研究的局限性在于只针对疼痛专科的MUS患者，研究样本来源单一，而且排除了偏头痛、紧张性疼痛等具有医学上不能解释的躯体疼痛主诉的患者。鉴于MUP患者精神障碍的高罹患率，应加强MUP会诊－联络精神病学研究，疼痛科医师和精神科医师联合对MUP患者作出诊断，有助于完善MUP患者的一般疾病诊断和精神病学诊断。

［1］Lipowski ZJ.Somatization:the concept and its clinical appli－cation［J］.Am J Psychiatry，1988，145(11):1358－1368

［2］张作记.行为医学量表手册［M］.北京:中华医学电子音像出版社，2005:64－67，229－231

［3］刘小立，杨克勤.慢性疼痛性疾病的分类与命名［J］.实用疼痛学杂志，2012，8(3):212－215

［4］Kirmayer LJ，Groleau D，Looper KJ，et al.Explaining medically unexplained symptoms［J］.Can J Psychiatry，2004，49(10):663－672

［5］Ciaramella A，Grosso S，Poli P，et al.When pain is not fully explained by organic lesion:a psychiatric perspective on chronic pain patients［J］.Eur J Pain，2004，8(1):13－22

［6］Hessel A，Beutel M，Geyer M，et al.Prevalence of somatoform pain complaints in the German population［J］.Psychosoc Med，2005，2:3

［7］Hiller W，Rief W，Brähler E.Somatization in the population:from mild bodily misperceptions to disabling symptoms［J］.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2006，41(9):704－712

［8］Li CT，Chou YH，Yang KC，et al.Medically unexplained symptoms and somatoform disorders:diagnostic challenges to sychiatrists［J］.J Chin Med Assoc，2009，72(5):251－256

［9］Richardson RD，Engel CC Jr.Evaluation and management of medically unexplained physical symptoms［J］.Neurologist，2004，10(1):18－30

［10］Wiech K，Tracey I.The influence of negative emotions on pain:behavioral effects and neural mechanisms［J］.Neuroimage，2009，47(3):987－994

［11］Kroenke K，Spitzer RL，deGruy FV，et al.A symptom checklist to screen for somatoform disorders in primary care［J］.Psychosomatics，1998，39(3):263－272

［12］Simon GE，VonKorff M，Piccinelli M，et al.An international study oftherelation between somatic symptomsand depression［J］.N Engl J Med，1999，341(18):1329－1335

［13］Henningsen P，Zimmermann T，Sattel H.Medically unexplained physical symptoms，anxiety，and depression:a meta－analytic review［J］.Psychosom Med，2003，65(4):528－533

［14］Govender RC，Oosthuizen P，Cloete KJ.Diagnostic outcome of patients referred to psychiatry with medically unexplained symptoms:a retrospective study［J］.Afr J Psychiatry(Johannesbg)，2011，14(1):45－49

［15］杨海龙，曹秋云，赵鹏，等.综合医院心理门诊患者躯体化症状的临床分析［J］.精神医学杂志，2010，23(2):103－105

［16］郭那那，吴川杰，连亚军，等.101例偏头痛和95例紧张型头痛患者伴发焦虑和/或抑郁临床分析［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18(9):529－532