中重度老年痴呆住院病人跌倒与噎食风险及病人特征的研究

刘 宇，赵东兴，肖顺贞

随着人口老龄化进程的加快，老年痴呆症已经成为全世界面临的严峻的公共卫生和社会问题。国际阿尔茨海默病学会报道，2010年全世界大约有3 560万人患有老年痴呆症，这个数字将每20年翻倍1次［1］。2005年我国首次流行病学调查结果显示，65岁以上老年人的痴呆患病率为7．8%，且随年龄增长而增加［2］。在此基础上，据专家估计，我国痴呆人数已近800万［3］。中重度老年痴呆病人的日常生活能力随认知功能的下降而降低，不同程度地需要依赖他人的照料［4］。同时，由于老年人常患有多种慢性疾病，住院期间口服多种药物，导致头晕、乏力、恶心、呕吐、肌肉痉挛等副反应，这些症状可能会使跌倒和噎食的发生率上升。因此，本研究通过相关风险评估问卷对51例住院的中重度老年痴呆病人的跌倒和噎食风险进行评定，探讨高风险病人的特征，为临床护士实施相应的安全防范措施提供依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 采用方便抽样方法从北京市某精神病院老年科3个病区中选取中重度老年痴呆病人51例作为调查对象。痴呆老人的入选标准为：①年龄≥60岁；②以痴呆国际诊断标准诊断老人为中重度痴呆病人；③病人家属知情同意参与本研究。

1．2 研究方法 采用问卷调查法，由培训后的研究小组成员对住院的中重度老年痴呆病人的噎食风险和跌倒风险进行评估。

1．2．1 调查工具

1．2．1．1 噎食风险评估表 为2009年崔静怡［5］针对精神病院住院病人特点而自行设计的噎食风险评估量表，经专家审核、预试验修改后证明内容效度较好，Cronbach’sα系数为0．90。通过评估精神科病人可能导致噎食的危险因素，预测病人发生噎食的风险性。量表包括5个维度14个条目。包括：既往发生过噎食者；存在药物副反应；存在脑器质性疾病；存在精神症状；存在相关生理因素等。14个条目均以“是”与“否”形式进行评定，具有两种以上危险因素则被评定为噎食高风险。

1．2．1．2 跌倒风险评估表 采用崔静怡［5］于2009年针对精神病院住院病人特点而自行设计的跌倒风险评估量表，该量表经专家审核、预试验修改后证明有较好的信度和效度。量表有15个条目，从生理、心理、用药、活动功能等多角度对病人发生跌倒的风险性进行评估。存在1个条目计1分，不存在则不计分。≥8分者为存在跌倒高风险。

1．2．1．3 Barthel指数评定量表 是加拿大学者Shah和Vanchay等在1989年研制基础上经过改良而成，用于评估测量对象的日常生活能力。该量表的Cronbach’sα系数＞0．92，重测信度系数均＞0．82，显示了良好的信度［6］。中文版Barthel量表亦具备较好的信度和效度［7］。根据Barthel指数计分，将日常生活活动能力分成良、中、差3级；＞60分为良，即有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41分～60分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

1．2．2 统计学方法 使用 SPSS16．0统计软件包进行数据录入与统计学分析。使用均数、标准差、构成比等进行数据的描述，使用t检验、χ2检验以及两变量相关分析探讨噎食风险、跌倒风险及与其他变量间的相关性。

2 结果

2．1 研究对象的一般情况 51例病人中，男21例，女30例；年龄60岁～90岁（75．92岁±7．42岁）；中度痴呆者8例，重度痴呆者43例；重度功能障碍者28例，中度功能障碍者14例，轻度功能障碍者9例。

2．2 中重度痴呆病人的跌倒风险、噎食风险与病人特征 51例病人中，有跌倒风险的病人27例（52．9%），6例（11．8%）既往发生过跌倒，均为有跌倒风险者。既往没有发生过跌倒的45例病人中，有21例具有跌倒高风险，占既往没有发生跌倒病人的46．7%。对既往没有发生过跌倒病人的目前跌倒风险状况进行分析，发现老年痴呆病人的年龄越大（t＝2．09，P＝0．04）、自理能力越差（t＝－2．30，P＝0．03），具有跌倒风险的病人的比例越高。51例病人中，具有噎食风险的病人有46例，占90．2%；12例既往发生过噎食，占23．5%，均为高噎食风险者。既往没有发生过噎食的39例病人中，有34例具有噎食高风险，占没有发生噎食病人的87．2%。对既往没有发生噎食病人的目前噎食风险状况进行分析，发现老年痴呆病人的年龄越大（t＝2．37，P＝0．02），具有噎食高风险的病人的比例越高。见表1。

表1 既往未发生过跌倒、噎食病人的跌倒风险、噎食风险评估

2．3 中重度痴呆病人跌倒风险与噎食风险的相关性 51例病人的跌倒风险与噎食风险之间不具有一致性（χ2＝1．17，P＝0．28），结果见表2。

3 讨论

3．1 中重度老年痴呆病人存在较高的跌倒风险与噎食风险 本研究结果显示，51例病人中，具有跌倒风险的病人比例为52．9%，具有噎食风险的病人比例为90．2%，说明本组病人中，超过一半的病人存在跌倒风险和噎食风险，进一步证明对中重度老年痴呆病人进行跌倒与噎食风险的评估是非常必要的。另外，研究结果还发现老年痴呆病人的跌倒风险与噎食风险不具有一致性（见表2），说明临床护理人员要对中重度痴呆病人分别进行跌倒风险与噎食风险的评估，两种评估内容是不可以相互取代的。研究结果显示，本组病人的噎食风险发生 率 （9 0．2%）大 于 跌 倒 风 险 发 生 率（52．9%），提示在精神科护理过程中更要加强对噎食的预防。既往研究也发现，噎食是老年精神病病人常见的意外，55．9%的老年精神病病人发生窒息是由于噎食所致［8，9］，且精神病病人由于噎食窒息所致的死亡率远高于正常人群［10］。老年痴呆病人的噎食发生原因一方面与痴呆病人脑部神经认知功能下降有关［11］，一方面与痴呆病人本身为老年人，牙齿脱落缺失、唾液分泌减少、食物咀嚼功能下降及咳嗽反射低下等因素有关［12］。因此，护理人员应及早评估噎食发生的风险，对高风险病人实施预防干预措施，如从食物性状、进食体位等方面预防噎食的发生。

表2 跌倒风险与噎食风险间的一致性（n＝51） 例

3．2 既往没有跌倒史和噎食史的痴呆病人也可能是发生跌倒和噎食的高风险人群 本研究结果显示，既往没有发生跌倒的45例病人中，其中21例在跌倒风险评分中存在高风险，占既往没有发生跌倒病人的46．7%。既往没有发生噎食的39例病人中，其中34例在噎食风险评分中存在高风险，占既往没有发生噎食病人的87．2%。提示在既往没有过跌倒和噎食史的病人中也同样存在发生跌倒和噎食的高风险，且人数比例较大，特别是发生噎食风险的人数比例较高。因此，护理人员要在高度关注既往发生过跌倒和噎食的病人的同时关注既往没有跌倒、噎食史的病人，不能因为病人既往没有发生过跌倒或噎食而放松对此类事件的预防。

3．3 痴呆病人的跌倒与噎食风险随年龄增加而增大，自理能力仅与跌倒风险相关 表1结果显示，在既往没有发生过跌倒和噎食的病人中，年龄越大的病人发生跌倒和噎食的风险性就越大。随着年龄的增长，老年人机体功能衰退，导致平衡功能下降易出现跌倒；吞咽功能下降易出现噎食。因此，在临床评估中，对于既往没有发生跌倒和噎食的高龄病人更要作为护理的重点，避免跌倒和噎食的发生。研究结果显示，自理能力高低与跌倒风险有关（见表1），自理能力差的痴呆病人发生跌倒的风险较高，这与既往的研究结果一致［13］。因此，对于Barthel指数得分低、自理能力差的痴呆病人，医护人员要特别注意其发生跌倒的可能性，针对跌倒风险评估表中所评估的条目对病人实施个体化的护理措施。由于痴呆病人认知功能的下降，护理人员要加强自身的观察能力，及时识别病人晕厥、衰弱的表现，对住院环境进行合理的维护，为病人选择适宜的防滑鞋等，避免跌倒的发生。研究结果同时提示，除预防跌倒发生外，护理人员还应在工作中重视保持痴呆病人现有的自理能力，使其自理能力能维持尽量长的时限，进而降低发生跌倒的风险。研究结果显示，自理能力高低与噎食风险高低无关。提示护理人员对于自理能力相对较好的老年痴呆病人，也不能放松对于其发生噎食的预防。护士在护理工作中，应有针对性地对此类病人进行护理干预，提高对吞咽困难的认知水平［14］，加强责任心，采取正确的护理措施，以预防噎食的发生。

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