三种自制切口保护器在腹腔镜下胃肠癌手术中的应用

张广钰 田小林 钟 漓 冉福林

(桂林医学院附属医院胃肠外科，广西桂林市 541001)

近年来，随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术更好的消化吸收，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效已得到前瞻性随机对照临床研究(RCT)结果的证实［1］。同样，腹腔镜胃癌手术也有了较好的发展，腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌逐渐扩大到较早期的进展期胃癌。但是，腹腔镜下胃(大肠)癌切除术因其特殊性，必须采用全麻及使用超声刀、腔内切割闭合器、钉仓及进口腹腔镜手助器(兰碟斯)等专用器械而使其花费远高于开腹手术费用。由于我国还处于发展中国家的行列，存在地区经济发展不平衡及多数患者经济承受能力还比较差的国情，这在一定程度上阻碍了腹腔镜下胃(大肠)癌切除术在我国尤其是在经济欠发达地区的发展。针对此情况，我们进行了认真分析，认为目前行腹腔镜下胃(大肠)癌切除术，超声刀、腔内切割闭合器及其钉仓的使用必不可少，全麻时间长，将随着手术医师技术的熟练、提高会有所缩短从而降低部分费用。以往术中用以保护、封闭腹壁辅助小切口价格昂贵的进口腔镜手助器“兰碟斯”，如果能自制一种价格低廉的腹壁辅助小切口封闭器，既能可靠地保护、封闭切口，又能方便地提出、切除带瘤标本并完成消化道重建术，那么就可以取代价格昂贵的进口腔镜手助器，就能降低腹腔镜下胃(大肠)癌切除术的费用，从而促进该手术方式的大力发展。

因此，为寻找一种在腹腔镜下胃(大肠)癌切除术中，既能确切地保护腹壁辅助小切口以预防和减少肿瘤细胞医源性扩散、切口局部种植及切口感染，又能及时可靠地封闭腹壁辅助小切口，便于术中操作、检查且价廉的切口保护器就很有必要。自2010年01月至2012年09月，将我科行腹腔镜辅助胃癌、大肠癌切除术的325例(其中胃癌127例，结肠癌132例，直肠癌66例)患者，按手术的顺序随机分成试验A组79例、B组80例、C组81例及对照组85例，术中保护及封闭腹壁辅助小切口时，试验A、B、C各组分别使用以红色F16单腔尿管与一次性医用无菌保护套、F24硅胶管与一次性医用无菌保护套及深静脉穿刺导丝鞘与一次性医用无菌保护套制成之自制切口保护器A、B及C，对照组则使用普通塑料套，观察比较后认为，三种底圈不同的自制切口保护器保护、封闭腹壁辅助小切口的效果均优于使用普通塑料套，而且普通塑料套不能封闭切口，深静脉穿刺导丝鞘与一次性医用无菌保护套制成者临床应用效果为最佳，现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年1月至2012年9月，我院行腹腔镜辅助胃癌、肠癌切除术共325例，其中胃癌127例，结肠癌132例，直肠癌66例;男性186例，女性139例，年龄21～76岁，中位年龄57岁。

1．2 自制切口保护器的制作

1．2．1 制作材料 自制切口保护器A、B及C时分别使用红色F16单腔尿管1根与一次性医用无菌保护套1个、F24硅胶管1根与一次性医用无菌保护套1个及静脉穿刺导丝鞘1根与一次性医用无菌保护套1个。

1．2．2 制作方法 从一次性医用无菌保护套一端剪取长约35～40 cm一段(视患者的腹壁厚度而定)，把端侧原有的白色布带抽出，将无菌红色F16单腔尿管的前端剪去，留取长约15 cm一段，将其涂石蜡油后从剪取的一次性医用无菌保护套端侧的缺口沿着通道往里送至另一缺口处，把细端尿管插入粗的那端，形成一个圈，即制成切口保护器A(见图1);将F24硅胶管1根剪取长约15 cm一段并将其一端约1．5 cm长修剪成斜面，涂石蜡油后从剪取的一次性医用无菌保护套端侧的缺口沿着通道往里送至另一缺口处，把修剪成斜面的一端插入另一端，形成一个圈，即制成切口保护器B(见图2);留取患者本人术前麻醉下深静脉穿刺置管后未被污染的深静脉穿刺导丝助推器1根，自导丝助推器导丝鞘尖端向后剪取长约15 cm一段，涂石蜡油后从剪取的一次性医用无菌保护套端侧的缺口沿着通道往里送至另一缺口处，并将其一端约1．0 cm长修剪成斜面，把鞘的尖端插入另一端，并以超声刀慢档将其接合部加热、焊接，形成一个圈，即制成切口保护器C(见图3)。

图1 自制切口保护器A使用的材料及制成品

图4 自制切口保护器在腹腔镜辅助全胃切除后行腔镜下食管－空肠端侧吻合中的应用

1．3 自制切口保护器术中的使用

1．3．1 腹腔镜辅助胃癌切除术中的使用方法 在镜下完成手术所需胃组织游离、淋巴结清扫后，在上腹正中剑突下开一长约5．0 cm小切口，经此小切口将切口保护器放进腹腔，先放切口保护器的底圈，将其塞进腹腔后再将腹腔外保护器另一端往外适度牵拉，直至底圈抵住腹壁，再以卵圆钳从圈内将带瘤胃往外提拉，切口旁围铺大纱垫将拖出的带瘤标本包裹隔离，避免肿瘤标本直接接触无保护的腹壁戳孔，减少切口局部种植的几率，同时防止切除标本时胃肠内容物污染腹壁戳孔、切口。此外在行胃－十二指肠、胃－食管或空肠食管吻合时，于十二指肠或食管残端放置好弯管型吻合器抵钉座，再将预置好吻合器器身的残胃或空肠通过自制切口保护器一起放入腹腔内并以7号丝线缠绕结扎其外口于吻合器弯管，即可封闭切口再建气腹，在腔镜下方便顺利完成消化道重建(见图4)。之后可随时用弯血管钳夹闭其外口以及时可靠地封闭切口、重建气腹行腹腔镜下加固缝合、术野冲洗、吻合口喷洒生物胶、放置腹腔引流管等，最后进行腹腔内包括吻合口在内的各部位全面检查，确认无误后即可放心地排出腹内气体、拔出各套管并可靠缝合腹壁切口及直径10 mm以上腹壁戳孔，结束手术。

1．3．2 腹腔镜辅助大肠癌切除术中的使用方法 在镜下完成手术所需肠管游离甚至肠管离断、淋巴结清扫后，在腹部便于带瘤肠管取出的相应部位开一长约5．0 cm小切口，经此小切口将自制切口保护器放进腹腔，先放保护器的底圈，塞进腹腔后将腹腔外保护器另一端往外适度牵拉，直至底圈抵住腹壁，再以卵圆钳从圈内将带瘤肠管往外提拉，切口旁围铺大纱垫将拖出的带肿瘤标本包裹隔离，避免肿瘤标本直接接触无保护的腹壁戳孔，减少切口局部种植的几率，同时防止切除标本性消化道重建时胃肠内容物污染切口。此外，在消化道重建完成后可随时用血管钳夹闭其外口以及时可靠地封闭切口、重建气腹，行腹腔镜下加固缝合、术野冲洗、吻合口喷洒生物胶及放置腹腔引流管等操作，最后进行腹腔内包括吻合口在内的各部位全面检查，确认无误后即可放心地排出腹内气体、拔出各套管并可靠缝合腹壁切口及直径10 mm以上腹壁戳孔，结束手术。

1．4 统计学处理 采用 SPSS 13．0统计软件包，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．005为差异有统计学意义。

2 结果

当拖出带瘤标本时，试验A、B及C各组分别使用自制切口保护器 A、B及 C的脱出率分别为40．5%、23．8%及7．4%，明显低于对照组使用普通塑料套的脱出率78．8%。除试验A、B两组之间的脱出率比较差异无统计学意义(P＞0．005)外，其余各组之间的脱出率比较差异均有统计学意义(均P＜0．005)。见表1。

表1 自制切口保护器和普通塑料套从小切口脱出比例

3 讨论

随着一些多中心的回顾性研究肯定地评价了腹腔镜手术的肿瘤根治性［2］，以及腹腔镜手术技术的不断完善、成熟及外科医师对微创理念认识的深入，腹腔镜结直肠癌根治术［3］已得到普及和推广，并成为大肠癌外科手术的主流方式。经过近十几年的发展，腹腔镜胃癌根治术(LAG)治疗进展期胃癌在技术上正逐渐成熟，尤其是创伤轻、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点获得肯定［4］。从循证外科的角度，就短期评价、远期生存评价和生活质量评价三方面讨论LAG的研究现状后，认为LAG作为一项胃癌外科治疗的新技术，其在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。LAG的远期生存结局目前是可接受的，尤其是在早期胃癌治疗方面［5］。

但腹腔镜辅助胃(大肠)癌切除术都因腹壁辅助切口小而增加了标本取出时癌细胞切口种植的风险，同时因切口封闭不可靠、气腹难以随时重建使得部分病例标本切除后消化道重建操作困难及无法在可靠关闭腹壁辅助切口前确认腹内情况无误，为此腹腔镜辅助胃(大肠)癌切除术更应该严格实施无瘤技术及无菌技术，以减少其复发率和降低转移率及切口感染发生率，注意采用辅助切口可靠封闭手段以降低手术操作困难。

与开腹肠癌手术相比，腹腔镜肠癌手术的必须步骤是将含肿瘤的标本从腹壁一小切口拖出。有报道显示标本取出口接触、挤压肿瘤(尤其是T3以上分期)可能导致癌细胞种植。在腹腔镜肠癌手术开展的初期，此问题没有受到人们的重视，造成2% ～4%的切口癌细胞种植率，是开腹手术的3～4倍，且多发生在标本取出口。随着对标本取出口癌种植率的重视后，切口处癌种植发生率明显下降，可见标本取出口的保护和处理是防止切口癌种植有效的措施［6］。以往在行腹腔镜辅助胃、肠癌切除术，从腹腔内取肿瘤标本时，常采用进口腹腔镜手助器(兰碟斯)保护、封闭腹壁切口，效果可靠，但价格昂贵。而传统的方法在实际操作过程中，由于使用的普通塑料套无固定底圈则容易随着标本的拖出而脱出，本试验使用普通塑料套组的脱出率为78．8%，导致肿瘤标本与腹壁辅助小切口直接接触，不仅增加癌种植及切口污染的几率，而且在肿瘤切除后因不能及时可靠封闭腹壁辅助小切口，相应地增加了后续手术操作难度:譬如在行腹腔镜辅助降乙状结肠癌、直肠癌切除术及腹腔镜辅助近端胃或全胃切除术时，尤其是贲门(胃底)癌等因术中带瘤标本切除后腹段食管残留较短者，要完成降(乙状)结肠－直肠、食管－残胃或食管－空肠吻合，若能将腹壁辅助小切口及时可靠封闭重建气腹后，在腔镜下进行操作比较容易完成，而经腹壁辅助小切口直视下进行操作则显得十分困难，否则必须延长腹壁辅助小切口才能完成，这就增加了对患者的创伤，降低了腹腔镜手术的微创优势。若不使用价格昂贵的进口腹腔镜手助器(兰碟斯)保护、封闭腹壁切口，又要避免扩大腹壁辅助小切口以完成腔镜下的消化道重建，通常使用几把鼠齿钳将腹壁辅助小切口切缘内层组织间断夹闭或缝合以封闭腹腔重建气腹、完成消化道重建，前法可能对腹壁辅助小切口切缘组织造成挫伤、污染而致术后发生切口感染甚至切口疝，后法则是在行腔镜下消化道重建、加固缝合、术野冲洗、吻合口喷洒生物胶及放置腹腔引流管等最后操作之前实施，这样在进行包括术野在内的全面腹腔内最后检查时，若发现腹腔内存在腔镜下难以处理的问题，就不得不再拆除已完成的腹壁辅助小切口缝线再予处理，这样不仅延长了手术时间，而且同样增加了对腹壁切口的损伤和污染的机会，增加了切口感染及切口疝发生的几率。

本试验中使用的价廉的三种底圈不同的自制切口保护器均可保护、封闭腹壁切口，但其效果不同、脱出率有差别:以红色F16单腔尿管与一次性医用无菌保护套、F24硅胶管与一次性医用无菌保护套及深静脉穿刺导丝鞘与一次性医用无菌保护套制成者的术中自切口脱出率分别为40．5%、23．8%及7．4%，均明显低于使用普通塑料套组的术中脱出率78．8%，其中除使用以红色F16单腔尿管与一次性医用无菌保护套、F24硅胶管与一次性医用无菌保护套两组之间的脱出率比较差异无统计学意义(P＞0．005)外，其余各组之间的脱出率比较差异均有统计学意义(均P＜0．005)。这表明，自制的三种底圈不同的切口保护器因制成其底圈材料的弹性与硬度不同而致其脱出率及切口保护及封闭效果均不同:自制的切口保护器底圈的弹性与硬度愈大，相应地保持底圈张开的力量就愈大，底圈抵住腹壁辅助小切口内侧腹壁的力量也就愈大、愈牢固，那么通过置于腹壁辅助小切口的保护器将带瘤标本自腹腔提出或夹闭外口封闭切口重建气腹时其脱出率就愈低，效果就愈好。我们在制作三种切口保护器时，制作保护器器身均采用价廉的相同的一次性医用无菌保护套，而制作保护器底圈时则分别采用红色F16单腔尿管、F24硅胶管及深静脉穿刺导丝鞘三种不同的材料，由于红色F16单腔尿管弹性及硬度最小，F 24硅胶管次之，而深静脉穿刺导丝鞘最大，故而由这三种材料与一次性医用无菌保护套自制的切口保护器中以深静脉穿刺导丝鞘与一次性医用无菌保护套制成者效果为最佳，且深静脉穿刺导丝鞘为患者术前深静脉穿刺置管使用后保留再利用，成本花费最少。

我们自制价廉的三种底圈不同的切口保护器，其底圈均基本能有效地抵住腹壁，阻止底圈由于肿瘤标本经腹壁小切口保护器圈中提出而脱出切口，既能安全地把肿瘤标本与切口组织隔离，减少对切口的污染及肿瘤细胞局部种植，又能及时可靠地封闭腹壁辅助小切口、重建气腹，以便于标本切除后腔镜下的后续观察操作。此保护器在术中贯彻无瘤技术，既是根治肿瘤的有效措施，又是避免或减少局部复发的可靠手段。通过术前、术中的培训，腔镜组成员均能掌握该三种自制切口保护器在腹腔镜辅助胃(大肠)癌切除术中的制作方法和使用技巧。此种方法不仅有效提高无瘤、无菌技术，而且有取材简单、制作快捷、成本低、使用方便、脱出率低等特点，其中以深静脉穿刺导丝鞘与一次性医用无菌保护套制成者应用效果为最佳，使得其在临床具有使用优势和普遍推广的价值，既增加了手术的安全性和效率，又降低了腹腔镜下胃(大肠)癌手术的费用。

［1］ Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group．A Comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］．N Engl JMed，2004，350(20):2050 －2059．

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［3］ 莫 军．腹腔镜结直肠癌根治术41例临床治疗体会［J］．中国医药指南，2009，13(7):60 －61．

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［5］ 胡建昆，陈心足，刘 杰．腹腔镜辅助胃癌根治术的循证医学研究［J］．中国普外基础与临床杂志，2011，18(2):112－113．

［6］ 李国新，余 江．腹腔镜胃癌手术的无瘤技术［J］．腹腔镜外科杂志，2010，15(3):164 －165．