PET/MR 融合显像在癫痫灶定位中的应用价值

李 伟，李洪桥，王龙彪，孟庆良，董春雷，张 晶

常规药物治疗顽固性癫痫效果不佳，手术是治疗顽固性癫痫的重要手段，术前癫痫灶的准确定位对避免因手术造成的二次损害至关重要。MR 具有高分辨、解剖定位、成像清晰等优点，是目前所有已知常规影像检查中无法比拟的;PET 是目前唯一能在活体上进行全身功能成像的检查技术，18氟－脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET 脑显像是目前最直接显示脑部局部能量代谢情况的显像方法。头部类似于一个刚性结构，将PET/MR 融合显像，对两种图像行精确配准及弹性图像数据的解读、分析，可对顽固性癫痫术前进行癫痫灶定位，为临床术式选择提供依据。本文对40例顽固性癫痫术前行PET/MR 融合显像定位癫痫灶，探讨该技术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008—2011年在解放军255医院神经医学部进行癫痫手术治疗的顽固性癫痫40例，均经长期大剂量应用多种抗癫痫药症状仍不缓解，行头部MR 检查除外占位性病变，确诊为顽固性癫痫。40例中男29例，女11例;年龄18～40岁;病程5～20年。

1.2 设备 采用PET/MR 同机房最大有效距离内异机融合技术，MR 机是荷兰飞利浦MR Achieva/Intera，工作磁场强度是1.5 T;PET 机采用国产32环正电子断层扫描仪，采用BGO 晶体。

1.3 方法

1.3.1 PET/MR 融合显像:本组均行发作间期MR头部检查，嘱患者检查前1 晚保证睡眠充足，除去随身金属物品。相应部位MR 重建参数，采用融合工作站要求条件重建矢、冠、轴位层厚均为3.0 mm，顺序必须与正电子断层扫描顺序完全一致，线圈采用正交线圈(Head)，序列参数为:FH-230，AP-230，RL-128，矢、冠、轴位层厚3.0 mm，gap 与PET-gap 均为1.719 mm，NSA 为2，TE 时间为20 ms，TR 时间为750 ms。将MR 平扫发现有器质性病变及明显异常信号者判为阳性。

本组均行发作间期18F-FDG PET 扫描，最好在检查前1 天停口服药，停药困难者可继续用药，必须禁食6 h，监测血糖，18F-FDG 注射剂量规定0.1～0.15 mci/kg，注射后嘱患者尽量少说话，关闭待检室内灯光，嘱家属陪同，防止癫痫发作，配合欠佳患者在注射18F-FDG 后注射镇静剂适量，30 min 后上机行头部PET 扫描。PET 扫描技术参数:采用3D采集，E 扫2000S，T 扫400 S，重建方法采用FBP 滤波反投影，重建的开始层为5，结束层为123，重建层厚1.719 mm，重建参数滤波器选项Butterworth，截止频率为0.5，陡度因子设为5，横切断层层厚为3.0 mm，断层顺序从头到脚，矢状断层层厚3.0 mm，顺序从左到右，冠状断层层厚3.0 mm，顺序从前到后。放射性核素摄取较大脑对侧明显减低15%以上者判为阳性。

采用双盲法由两位有经验的核医学医师同时阅PET 片，左右对比3D 界面连续阅片，同时阅读同层面MRI，行PET/MR 融合显像。

1.3.2 脑电监测

1.3.2.1 术前监测:术前应用美国Bio-logic 40/64/128 导视频脑电图(EEG)记录仪，做连续24 h 的脑电活动监测，按国际10/20 系统电极放置法，采用单、双导联连接记录盒，做24 h 实时记录，速度3 mm/s，检查开始时向患者解释检查方法和意义，嘱患者闭目，清醒状态下休息30 min。并做睁、闭眼，3 min 过度换气，闪光刺激，作为自身对照。嘱患者或家属详细记录监测24 h 内各项活动、不适感觉、睡眠及癫痫发作时间等，以便分析对应录像时作参考。分析清醒、睡眠及发作时的脑电活动，并选择必要的部分激光打印。脑电监测阳性判定参照文献［1］。

1.3.2.2 术中监测:术中常规将EEG 记录仪的参考电极及底线固定于双侧耳垂及一侧头皮，术前15 min要求麻醉师停止麻醉，仅予肌松剂维持，做患侧大问号切口，充分暴露大脑外侧裂、额颞区、颞极、颞中部，部分中央区，剪开硬脑膜后观察颞叶表面有无异常，用8～16 导皮层监测，再用4～6 导行深部电极监测，电极分别沿颞中回距颞极向后3～5 cm，先后垂直插入3～4 cm 采集杏仁核及海马的放电。脑电监测时停止使用吸引器及电凝器，避免干扰;术中电极片与脑组织严密接触，可用生理盐水保持接触面湿润，并在电极片上覆盖脑棉以提高监测阳性率;切除完毕再行皮层监测有无痫样放电。

1.4 手术方法 ①颞叶有病灶者在保护脑功能的基础上除将病灶切除外，还要将病灶周围癫痫灶切除，尤其是周围有明确痫样放电时。②皮层电极和深部电极采集到痫样放电时，一般选择行前颞叶切除和选择性杏仁核、海马切除。③皮层电极未采集到痫样放电而深部电极采集到痫样放电时，仅行选择性杏仁核、海马切除术。癫痫灶切除后再行皮层监测确定无痫样放电后关颅。

1.5 疗效判定标准 依据Engle 疗效分级标准进行评价，Ⅰ级:术后仅有单纯部分性发作或完全无发作;Ⅱ级:术后极少发作，发作减少＞90%;Ⅲ级:发作仍明显，但发作较术前减少50%～90%;Ⅳ级，较术前无改善或发作减少＜50%［2-3］。

2 结果

本组发作间期脑部PET 检查35例阳性，阳性率为87.5%;MR 检查30例阳性，阳性率为75.0%。PET 检查与术前脑电监测癫痫灶位置完全一致率为60.0%(24/40)，部分一致率为20.0%(8/40);MR检查与术前脑电监测癫痫灶位置完全一致率为40.0%(16/40)，部分一致率为15.0% (6/40);PET/MR 与术前脑电监测癫痫灶位置完全一致率80.0%(32/40)，部分一致率20.0%(8/40);PET/MR 检查与术中脑电监测癫痫灶位置完全一致率为82.5%(33/40)，部分一致率为17.5% (7/40)。2例顽固性癫痫PET/MR 融合显像见图1、2。

图1 顽固性癫痫PET/MR 融合显像

男，28岁。外伤致顽固性癫痫。A.PET/MR 头部融合显像轴位像，显示左侧顶叶局限性放射性核素摄取减低;B.PET/MR 头部冠状位显示低代谢灶;C.矢状位PET/MR 融合显像示低代谢灶;D.相应层面MRI 可见片状高信号影;E、F.PET-3D 示左侧顶叶局限性放射性核素摄取减低。

图2 顽固性癫痫PET/MR 融合显像

女，35岁。不明原因顽固性癫痫。A.头部轴位T2-Flair像，左侧颞叶局部脑回变窄(箭头所示)，信号未见明显异常;B.相应部位PET 呈放射性核素摄取减低的表现;C.同一层面PET/MR 融合显像。

本组采用“1.4”项下手术切除方法“①”者15例，采用手术切除方法“②”者10例，采用手术切除方法“③”者15例，手术均成功。术后随访2～3年，Engle 分级Ⅰ级33例，Ⅱ级2例，Ⅲ/Ⅳ级5例。

3 讨论

癫痫是大脑兴奋性过高的神经元过量放电而引起的阵发性大脑功能紊乱，头皮EEG 是诊断癫痫最基本、最重要的检查方法，发作期EEG 均可出现特异的癫痫发作波，本组术前、术中均行EEG 监测。

MR 图像分辨率远远高于X 线或CT，尤其可以避免骨质的干扰，可以清晰显示脑组织结构，从而进行很好的定位。高场强的MR 可针对杏仁核、海马区域设计专门的扫描方法，并可测量海马体积，大大提高了颞叶内侧癫痫灶的定位准确率。本组60%癫痫起源于颞叶。

18F-FDG PET 显像是一种直接显示局部能量代谢状况的显像方法。癫痫发作期癫痫灶神经元反复、过度地超同步化放电，是一种显著的耗能过程，因此18F-FDG 应该在局部明显浓聚而显示放射性增高灶，而发作间期应出现局部放射性减低区［4-7］。本组发作间期18F-FDG PET 显像阳性者占87.5%。

PET 显像常规应用于肿瘤的诊断，本组病例充分说明核医学能在头部癫痫灶定位方面起到重要作用。癫痫灶定位准确率的评估只能依靠手术后疗效，需要从多方面来共同评价［8］。决定手术区域的方法，除了PET 显像，同样重要的还有MR 检查。因为单纯的PET 显像图像较粗糙，不能进行精确定位，而MR 显像具有图像解剖清晰、软组织分辨率高等优势，所以PET/MR 融合显像能够充分发挥二者优势，取长补短，提高顽固性癫痫术前癫痫灶定位的准确率。

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