胎盘早剥 66 例患者早期诊断的临床分析

王雅伶 李凤清

胎盘早剥指正常位置的胎盘在妊娠 20 周以后或分娩期在胎儿娩出前部分或全部剥离，是妊娠晚期严重的并发症之一，起病急、发展快，若不及时诊治将危及母儿生命。现将北京市顺义区妇幼保健院收治的 66 例胎盘早剥病例进行回顾性分析，诣在总结胎盘早剥的临床特点，探讨胎盘早剥的早期诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004 年 4 月～2010 年 3 月北京市顺义区妇幼保健院共分娩 17507 例，发生胎盘早剥 66 例，发生率为 0.4%，产妇年龄 19～44 岁，平均 27.5 岁，初产妇 44 例，经产妇 22 例，分娩孕周 28～41 周，37 周前分娩 37 例，早产率 56.1%，阴道分娩 14 例，剖宫产 52 例，轻型胎盘早剥 46 例，重型 20 例。

1.2 诊断标准 胎盘早剥的诊断标准依据第 7 版妇产科学［1］，所有诊断病例均经产后检查胎盘确诊。胎心监护结果的判断参考胎儿电子监护学［2］。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诱因情况 胎盘早剥的诱因多种多样，一些病例有两种或两种以上的诱因，66 例中，妊娠高血压疾病 19 例，构成比为 28.8%；胎膜早破 9 例，构成比为 13.6%；脐带因素 5 例，构成比为 7.6%；外伤 5 例，构成比为 7.6%；孕期曾因先兆早产住院治疗的 4 例，构成比为 6.1%；羊水异常 3 例，构成比为 4.5%；急产 2 例，构成比为 3.0%；无诱因 18 例，构成比为 27.3%。可见妊娠期高血压疾病和胎膜早破是胎盘早剥的主要原因。

2.2 临床表现 胎盘早剥的临床表现较为复杂，特别是轻型临床表现不典型，而症状典型时多已转化成重型。详见表1。由表 1 可见胎盘早剥主要表现为阴道出血（54.5%）和腰腹痛（45.5%），其他有子宫高张状态、血性羊水、胎心监护异常等。胎心监护仪异常主要表现为基线平，变异差，胎动后无明显加速反应，甚至有轻度减速，或出现规律、频发(间隔约 1～3 min)中等强度的刺激性宫缩波；重型胎盘早剥均有胎心监护异常表现，主要为基线＜120 bpm或不规则，变异消失甚至频发大幅度减速甚至胎心消失。

表1 66 例胎盘早剥的临床表现[n（%）]

2.3 B超检查情况 66 例胎盘早剥中，有急诊及近两天内B超结果的 48 例，轻、重两型胎盘早剥B超检查结果见表 2，由此可见B超对两型胎盘早剥诊断的阳性率有显著性差异（P<0.05），重型阳性率高。

表2 轻、重型胎盘早剥B超诊断率比较[n（%）]

2.4 母婴结局 本组病例无孕产妇死亡，胎死宫内 7 例，均发生在重型胎盘早剥，早期新生儿死亡 1 例；轻、重两型胎盘早剥产后出血、子宫胎盘卒中、失血性休克、死胎及新生儿窒息的发生率有显著性差异（P<0.05），见表 3。

表3 轻、重型胎盘早剥母婴并发症比较[n（%）]

2.5 血浆蛋白检测结果 66 例胎盘早剥患者中，41 例进行了血浆蛋白检测，检测率 62.1%，其中，轻型胎盘早剥检测 26 例，低蛋白血症 11 例，发生率 42.3%；重型检测 15 例，低蛋白血症 14 例，发生率 93.3%；两型胎盘早剥低蛋白血症发生率有显著性差异（P<0.01）。

3 讨论

3.1 病因及诱因 胎盘早剥的病因尚未完全明了，但大多存在诱因，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要原因［3］，这已成为国内外专家学者的共识。本组资料有妊娠期高血压疾病 19 例，占 28.8%，居首位，支持这一观点。近年来随着母婴保健水平提高，妊娠期高血压疾病得到及时控制，胎膜早破的发生率呈上升趋势，胎膜早破亦可能是胎盘早剥的常见原因［4］。本文显示胎膜早破的发生率较高，居第二位。有人报道胎膜早破者发生胎盘早剥是未破膜孕妇的 3.58 倍，而当合并有宫内感染时，其发生胎盘早剥的危险系数将上升为 9.03［5］。这可能是破膜后宫内压下降或并发感染，同时胎盘边缘血液外渗，胎膜与蜕膜分离，导致蜕膜坏死，进一步激活前列腺素使子宫收缩，导致胎盘早剥。故胎膜早破在期待治疗及引产过程中要警惕胎盘早剥的危险。

有报道血浆白蛋白水平降低可导致血管内胶体渗透压降低，血管内液渗出至组织间隙，导致组织水肿，可能诱发胎盘早剥［6］。本组资料显示：低蛋白血症发生率 61.0%，轻、重两型胎盘早剥病例低蛋白血症发生率有显著性差异（P＜0.01）。因此低蛋白血症与胎盘早剥尤其是重型胎盘早剥关系密切。

3.2 胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，对母儿危害严重 本文中胎盘早剥早产率为 56.1%，在重型胎盘早剥中死胎的发生率为 35.0%，且重型胎盘早剥产后出血、子宫胎盘卒中、失血性休克、死胎、新生儿窒息的发生率明显高于轻型，有显著性差异（P＜0.05）。有研究发现胎盘早剥的首发临床征象至处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素,即使是发生在院外的胎盘早剥,处理及时能避免重度胎盘早剥的发生以及胎死宫内等严重并发症［7］。可见在临床工作中及早识别胎盘早剥并及时处理,可减少母儿不良预后的发生率。

3.3 胎盘早剥的诊断 B超是诊断胎盘早剥的重要手段，B超通过二维超声显示胎盘异常增厚、胎盘内和周边异常回声区，结合CDFI(彩色多普勒血流显像)显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像进行诊断。典型病例可单凭B超做出诊断，尤其对重型。但由于受到胎盘位置、羊水多少、剥离面积大小及剥离时间长短等的限制，B超对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性。本文 23 例（47.9%）胎盘早剥B超未能在产前诊断，存在一定的漏诊率，超声诊断胎盘早剥的敏感性为 24%,特异性为 96%,阳性预测值 88%,阴性预测值 53%。也就是说超声诊断可能漏诊至少一半的病例,即使超声检查胎盘无异常者,也不能完全排除胎盘早剥的诊断。

胎心监护在胎盘早剥的诊断中起着重要作用。有报道胎心监护的敏感度为 82.69%［8］。表 1 表明胎心监护对胎盘早剥的敏感度为 51.1%，远低于此报道，而且胎心监护受孕周、体位、进食情况及药物等多因素影响，单一结果不能做出胎盘早剥的诊断，需动态监测、结合患者的病史、临床表现及辅助检查才能作为诊断依据，诊断价值有限。

胎盘早剥临床首发征象存在多样性和异质性，如表 1 所示，多表现有阴道出血、腰腹痛、子宫高张状态、胎心监护异常等，有人总结了胎盘早剥症状体征及其发生频率：阴道出血 78%、持续性腹痛或背痛 66%、胎儿窘迫 60%、早产 22%、子宫收缩频繁 17%、子宫高张性收缩 17%、死胎 15%。近期有学者进行多中心临床对照试验后建议诊断标准应具备：胎盘后出血(血肿)，超声诊断，或阴道出血伴有异常的胎儿监护或伴有子宫高张性表现［9］。

本组资料中 14 例为顺产后检查胎盘时确诊,产前均无板状腹、胎心异常、阴道流血等典型临床表现;23 例因其他手术指征剖宫产时才发现,其中因胎儿窘迫行子宫下段剖宫产术 10 例，因此当孕妇出现频繁宫缩或胎心异常时，应警惕胎盘早剥的可能，应密切观察。值得注意的是，在临床诊断胎盘早剥时格外重视的血性羊水本组资料仅现于 21.2%左右，而且胎盘早剥也并非发生血性羊水的惟一原因。有 2 例患者以胎动消失为主诉就诊时已经发生胎死宫内，而无明显腹痛、阴道出血等典型症状。

针对以上误诊漏诊原因，妇产科医护人员在孕妇出现不明原因的早产、胎儿宫内窘迫，产前出血排除了前置胎盘、宫颈阴道病变出血、帆状胎盘血管前置出血后应警惕胎盘早剥，临床上应连续、动态、严密观察病人腹痛腰酸程度、阴道出血情况、子宫高度及张力、子宫压痛、生命体征、血色素及凝血功能、胎监、B超等各项指标，及时果断地终止妊娠，以降低孕产妇和围产儿病死率。

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