C形臂X线透视导航下微创经皮拉力螺钉治疗髋臼前柱骨折

司庆华，丁 珮，胡 磊，樊喻波，张立海，彭 晔，袁新成，董天祥，娄 昕，唐佩福

1解放军总医院，北京 100853；2总参军训部 门诊部，北京 100851；3北京航空航天大学，北京 100191

随着工业及交通运输业的发展，髋臼骨折的发生率逐年升高。在髋臼双柱骨折的治疗中，髋臼后柱重建钢板加前柱拉力螺钉的固定方式，被认为是最坚固的内固定治疗方式[1]。目前，微创经皮拉力螺钉技术以创伤小、出血量少、软组织损伤轻、术后感染率低、术后恢复快和异位骨化发生率低等优点，已被越来越多的外科医生接受。我院对8例无移位或轻度移位的髋臼前柱骨折患者，术中C形臂透视导航下行微创经皮拉力螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折，效果良好，报告如下。

资料和方法

1 病例资料 在2009年3月-2011年9月，我院创伤骨科收治髋臼前柱骨折合并骨盆后环不稳患者8例，男5例，女3例，年龄19~69岁。5例车祸伤，2例高空坠落伤，1例重物砸伤；按Nakatani分型[2]：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，均为不稳定性骨盆前环骨折(前环至少有两处骨折)，其中2例合并骶髂关节损伤，1例合并多发肋骨骨折，1例合并桡骨骨折，1例合并股骨近端骨折。2例合并有头、胸、腹、尿道和腰椎等其他部位损伤，其中1例出现创伤性休克。术前摄骨盆正位、入口位、出口位X线片及CT三维重建，显示均为闭合骨折，骨折端移位0.3~1.0 cm。受伤至手术的平均时间为2~7 d。

2 治疗 患者仰卧位，全身麻醉。C形臂位于健侧，拍摄骨盆正位、入口位、出口位及侧位X线片。术者位于健侧。在耻骨联合(略偏向患侧约1 cm)上方纵行切开约1 cm小切口，钝性分离软组织，将导钉放在耻骨结节下外侧处进针；调整进针方向，用骨捶轻击导针尾部，使导针突破皮质，进入前柱髓内。术中用C形臂反复透视骨盆闭孔入口位及闭孔出口位，了解导针的位置，并随时调整进针角度与方向，使导针经过耻骨上支和骨折线，止于髋关节前上面。透视确认导针的位置、长度以及复位的情况，并确认导针未穿出皮质进入盆腔或髋关节内，选定长度合适的空心螺钉，沿导针拧入拉力螺钉即可。冲洗缝合小切口，术毕。

3 术后处理 术后常规使用抗生素。术后第2天允许不负重功能锻炼，术后前3个月每月门诊随访1次，根据复诊时的X线片判断骨痂生长情况及骨折愈合情况，由专科医师确定患者何时逐渐负重；以后每3个月门诊随访1次。

结 果

1 患者螺钉置入数量 8例患者共置入10枚髋臼前柱经皮螺钉，其中2例为双侧髋臼前柱骨折，其余6例单侧髋臼前柱骨折，各置入1枚螺钉。术中有1枚螺钉穿出皮质进入盆腔，发现后重新顺利置入。术中每枚空心螺钉置入平均时间为30(18~57) min。

2 术中出血量 闭合复位患者术中出血量少，难以准确计量(＜20 ml/枚)，3例使用小切口复位的患者术中平均失血95 ml/枚。

3 并发症 所有患者术后行骨盆正位、入口位、出口位X线检查，并行骨盆CT扫描检查，均未见螺钉穿出皮质进入盆腔或髋关节内。术后均未出现神经、泌尿及生殖系统损伤。切口均Ⅰ期愈合，未出现感染及皮肤坏死。8例均获随访，时间10~26个月。骨折均获骨性愈合。1例Ⅱ型患者术后1个月复查时出现骨折再移位，通过卧床、延迟下地时间，达到骨折完全愈合。

4 典型病例 患者女性，19岁，因“车祸伤致骨盆疼痛、活动受限1 d”,于2010年12月28日入院，经术前X线片诊断：双侧髋臼前柱骨折合并左侧骶髋关节损伤(图1)。12月31日在C形臂X线透视导航下行双侧髋臼前柱骨折微创经皮拉力螺钉内固定术，术后X线片提示双侧髋臼前柱骨折断端对位对线好，内固定螺钉位置正常(图2)。术后髋关节CT提示骨折断端对位对线好，内固定螺钉未穿出皮质或进入髋关节内(图3)。于术后第3天，骨盆挤压分离试验转为阴性，患者出院。术后3个月，患者重返社区生活。

讨 论

髋臼前柱骨折多由高能量创伤所致，传统治疗方法常需要切开复位内固定。但因创伤大、失血多、切口恢复慢，易出现神经血管损伤并发症。髋臼前柱螺钉内固定在生物力学稳定性上等同于钢板内固定[3]。微创经皮螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折是近年来发展的新技术，与传统钢板内固定相比，具有以下优点：创伤小、出血量少、手术时间短；不剥离骨折断端周围的软组织，利于骨折愈合；稳定性可靠，可以行早期功能锻炼；并发症少，利于康复。目前，已经被广泛用于治疗无移位或轻度移位的髋臼前柱骨折[4-5]。透视导航手术在创伤骨科中处于起始阶段，在髋臼前柱骨折的微创治疗中仍有较多问题。由于髋臼前柱解剖结构的复杂性，使得髋臼前柱螺钉的“安全通道”十分狭窄[6-8]，为了准确置入螺钉，减少神经血管损伤的风险，需要提高螺钉置入的准确性，使术前复位效果更加满意。

微创治疗势必要求闭合复位或小切口撬拨复位，是否复位将直接影响术后效果。有学者报道，当骨折移位>1cm者，术后局部不适的发生率明显增高，影响手术治疗的远期效果。Starr等[9]报道在应用髋臼前柱经皮螺钉逆行固定技术时，术后骨折再移位或复位丢失的发生率为15%，其中尤以老年女性骨质疏松患者为著，因此在治疗老年女性患者时需慎重。在透视导航下行微创经皮拉力螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折时的适应证选择上，Mosheiff等[10]认为骨折断端无移位或仅有轻微移位的髋臼前柱骨折，对于有移位的髋臼前柱骨折，如果术前行闭合复位效果满意，也可作为此治疗方法的指征。C形臂透视导航可以引导术者在多个角度观察导针的位置与方向，避免损伤重要的神经血管，避免导针穿入髋关节或穿出皮质；必要时也可连续透视，达到提高螺钉准确性的目的。

综上所述，C型臂X线机透视导航下使用微创经皮拉力螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折可提高螺钉的精确度，减少传统手术方式对患者的二次损伤，降低了术后并发症的发生率，利于患者早期功能康复。

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6 Chen KN，Wang G，Cao LG，et al. Differences of percutaneous retrograde screw fixation of anterior column acetabular fractures between male and female：a study of 164 virtual three-dimensional models［J］. Injury，2009，40（10）：1067-1072.

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9 Starr AJ，Nakatani T，Reinert CM，et al. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws：what predicts fixation failure?［J］. J Orthop Trauma，2008，22（2）：81-87.

10 Mosheiff R，Khoury A，Weil Y，et al. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery［J］. J Orthop Trauma，2004，18（2）：106-111.