类风湿关节炎合并抑郁状态的调查及综合干预

董李湘 李丽君 尤 苗 邵 平

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要表现的全身性疾病,病情常迁延不愈,晚期关节结构破坏,导致关节僵硬畸形,功能严重受损甚至致残。疾病带来的关节肿痛、僵硬、活动障碍和畸形,常给患者带来巨大的身心痛苦和精神负担。本研究了解 169例 RA患者的精神状况,并对存在抑郁状态的患者进行了针对性的综合干预,观察干预前后抑郁心理的改善情况。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年 9月— 2012年 3月在株洲市一医院风湿免疫科住院的 169例 RA患者,入组标准:①诊断符合 1987年美国风湿病协会(ARA)关于 RA的诊断标准;②无意识障碍,无理解力、记忆力、定向力等认知障碍;③不合并心脑血管、肝、肾和造血系统等其他严重疾病及精神分裂症;不合并妊娠;未接受抗抑郁和镇静类药物治疗。在知情同意的原则下,全部入组患者均接受了调查。169例 RA患者中,女性 117例,男性 52例;平均年龄 45(25～ 72)岁;病程 3个月～ 32年,32%的患者服用糖皮质激素,79%的患者接受至少一种慢作用药物治疗,7%的患者接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗。

1.2 方法 本调查选用 Zung编制抑郁自评量表(SDS)[1]进行初筛。根据我国常模[1],对于 SDS(标准分)≥35分的患者由同 1名精神科专业医生进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(17项版本 )[1]评分,总分≥8分且同时符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》(CCM D-3)抑郁症诊断标准[2]认为存在抑郁状态,最终有 64例 RA患者存在抑郁状态,对这部分患者按照随机数字表分为两组,每组 32人 ,两组在性别、年龄、文化水平、病程、家庭人均月收入、疾病活动度、医疗费用支付方式及关节功能等方面的差异无统计学意义。其中试验组进行针对性的综合干预,对照组只进行日常护理和健康教育。

经过统一系统培训,干预组的护理由护理专业人员 3名及心理学工作者 1名共同完成;对照组的护理由 3名护理专业人员完成。两组人员之前都进行相关培训,尽量减少不同人员的操作差异。两组的观察时间都为 21天,分别于干预前 3天与干预后第 3天进行相关心理评估。

试验组的综合干预措施:①患者入院当天由 RA护理小组的专职护士为每位患者建立个人档案,评估其关节功能受累情况及疼痛程度,根据患者的个体情况,有针对性地指导患者锻炼受累关节功能。为保证关节功能锻炼的连续性和有效性,护理小组的专职护士定时评估患者关节受累及疼痛程度的改善情况,根据病情调整关节功能锻炼方案。关节锻炼以不引起次日关节疼痛程度加重为度;②根据每位患者测评的结果及产生抑郁的原因由心理工作者进行有针对性的心理干预,每周 3次,交替安排,每人次半小时。重点是对患者的”绝望感“进行心理疏导,使患者认识到 RA虽不能彻底治愈,但能够减轻症状,延缓疾病的进程,并能参加力所能及的工作,保持正常的生活状态。使患者获得精神上的支持,改变不良的心理因素,增强战胜疾病的信心和毅力,以利于缓解症状;③科室为 RA成立”关节炎病友会“,由 RA专职护士召集病房内 RA患者,进行集体健康教育,每 3天 1次。内容包括:RA的危险因素、遵医行为的必要性、药物作用及毒副作用、自我护理、康复锻炼及成功病例介绍等,以提高他们对疾病的认识,及自身的心理承受力;④根据患者的兴趣、爱好让他们选择合适自己的娱乐方式,如:听音乐、看杂志、织毛衣、下棋、打牌等。

对照组的干预:对照组患者只接受疾病常规护理和健康知识宣教。

1.3 统计处理 采用 SPSS 17.0软件进行处理,计量资料统计描述以(±s)表示 ,组间计量资料的比较采用 t检验(符合正态分布);计数资料采用 i2检验 ,以 P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SDS和 HAMD评定结果 SDS平均总粗分为(44.26±8.23)分 ,标准分为(51.43±10.20)分。以抑郁症状出现频度为”相当多时间“或”绝大多数时间 /全部时间 "计数,前 5位依次为易倦 (77%)、睡眠障碍 (70%)、兴趣丧失 (54%)、生活空虚感(47%)和性兴趣减退(25%)。 HAMD积分≥8分且符合抑郁症诊断标准 (CCMD-3)的患者归入抑郁组,占37.9%(64/169)。

2.2 SDS标准分与我国常模[1]比较 169例 RA患者的 SDS标准分高于我国常模组 ,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 SDS标准分与我国常模比较(±s)

表1 SDS标准分与我国常模比较(±s)

注:*P＜0.05

RA患者(n=169)常模(n=1340)t SDS 51.43± 10.20 37.23± 12.50 3.10*

2.3 两组 RA患者前后 SDS标准分比较 见表 2。综合干预后试验组的 RA患者 SDS评分较综合干预前下降,差异有统计学意义(P＜0.05),而对照组无明显改善。

表2 两组 RA患者前后 SDS评分比较 (n=32,±s)

表2 两组 RA患者前后 SDS评分比较 (n=32,±s)

组 别 干预前 干预后 t P试验组 65.25± 9.20 43.52± 7.12 2.37 0.001对照组 64.53± 8.03 61.30± 8.15 0.35 0.312

3 讨 论

RA患者的疼痛、残疾、经济压力、社会功能的下降、家庭矛盾都会导致心理应激,出现抑郁、焦虑等负性情绪,其中抑郁的患病率明显高于正常人群。本次调查发现 RA患者的SDS标准分明显高于我国常模组(P＜0.05),RA伴发抑郁达37.9%,与国外近期的研究结果接近[3-4],此类患者的抑郁突出表现为易倦 (77%)、睡眠障碍 (70%)、兴趣丧失(54%)、生活空虚感(47%)和性兴趣减退(25%)。

RA病程常迁延不愈,若治疗不当 ,病情可逐渐加重,最后导致关节僵硬、畸形、功能丧失与不同程度的残疾,有研究表明,关节功能的下降是导致 RA患者抑郁的最重要原因[5-6]。在正规治疗的前提下,积极主动、科学地进行关节功能锻炼有助于维持关节的正常功能,从而减少甚至防止残疾,减轻抑郁。国内研究也表明关节功能锻炼能减轻关节疼痛、缩短晨僵时间,改善受累关节的功能,使患者的临床症状得到改善[7-8],其心理负担也相应减轻。

抑郁情绪可以导致自主神经系统的激活,与中枢抑郁性神经递质α-氨基丁酸 (GABA)、多巴胺、血清素及去甲肾上腺素功能异常有关。及时有效的心理疏导、运动、娱乐之所以能起到治疗身心疾病的作用,是因为它能通过迷走神经、视神经、听神经的活动影响中枢神经递质的释放[9-10],有助于改善其抑郁心理。

护理人员以真挚的感情与患者沟通,通过言语、表情、态度、风格和行为去影响患者的感知和认识,改变其异常的心理状态和行为,以及由此产生的各种躯体症状,帮助他们建立起有利于康复治疗的最佳心理状态。人性化的服务,护患互动关节操使护理人员更加注重与患者沟通,为患者制定个性化关节康复方案并开展集体健康教育,营造了有利于身心康复的良好氛围。使患者在护理人员的帮助下获得心理支持,树立战胜疾病的信心。

通过上述综合干预后,实验组 RA患者的 SDS标准分较干预前明显下降(P＜0.05),而对照组无显著变化,提示在正规治疗的前提下,综合干预能明显改善 RA患者的抑郁。国内外研究也证实,在不使用抗抑郁药物时,单独的心理干预也能缓解患者的抑郁症状[11-12],而抑郁的缓解有助于 RA疼痛的控制,甚至改善肿瘤坏死因子拮抗剂的疗效[13],从而使患者额外获益。

总之,医学、心理与康复相结合的综合干预方式能明确提高 RA患者的生命质量。患者在干预过程中学到关于疾病的正确知识,学会借助音乐、心理疏导等方法改善情绪,通过与病友相互交流沟通学会心理支持的技巧,能够在此后的工作、生活中通过自我实践发挥长效机制[14]。由于此次研究主要注重整体的综合干预,且每个病人抑郁的程度和主要表现不同,故未能对心理护理的环节量化。另外,由于观察周期较短,综合干预的远期疗效有待随访,有待于更大样本的研究。

综上所述,RA患者中抑郁是很常见的,需要引起足够的重视,针对性的综合干预有助于减轻其抑郁程度,对 RA患者病情的控制和提高生活质量有着重要的意义,值得推广。

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