不同麻醉方式对老年膝关节置换术患者苏醒时间及认知恢复的影响

魏昌伟，俞一瑾，倪新莉△

（1.宁夏医科大学研究生院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004）

老年患者由于自身代谢及病理、生理特点，术后易出现苏醒延迟及认知功能障碍（POCD），严重者影响患者手术预后和长期生活质量［1］。POCD的发生可能与患者自身、麻醉、手术、围术期生理状态等多种因素有关，但单纯全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外麻醉两种方式对术后苏醒及认知恢复是否存在不同影响尚不清楚。本研究通过对择期行膝关节置换术的老年患者术后拔管时间及认知功能的评估，探讨复合麻醉是否对老年患者术后恢复具有积极影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年7月宁夏医科大学总医院择期行膝关节置换术的老年患者80例，按美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）的分级标准Ⅰ～Ⅱ级的患者，随机分为单纯全身麻醉40例为A组，其中，男19例，女21例，平均（66.2±8.7）岁，体质量（64.5±10.7）kg，平均身高（159.1±8.4）cm。全身麻醉复合硬膜外麻醉40例为B组，其中，男17例，女23例，平均（63.5±11.4）岁，体质量（64.5±10.7）kg，平均身高（161.3±7.1）cm。排除标准：术前有明确的神经系统和精神系统疾病史或服用相应药物者、手术时间超过4h、受教育年限小于7年、严重的视觉或听力障碍、简易精神状态检查表（mini－mental state examination，MMSE）基础评分低于17分，不能配合完成认知功能测试者。两组患者年龄、性别、体质量等方面比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 麻醉方式 两组患者入室后均建立静脉通道，连接复方乳酸钠500mL，常规给予阿托品0.5mg、地塞米松10mg静脉滴注。A组：面罩去氮给氧，麻醉诱导给予咪达唑仑0.1～0.2mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、维库溴铵0.06～0.08mg／kg，快速诱导后以2%的利多卡因气管表面麻醉，然后进行气管插管。插管成功后固定好气管导管连接麻醉机，机械控制呼吸（潮气量10mL／kg，呼吸频率10～12次／分，吸呼比1∶2）。术中维持给予1.3%～2%异氟醚持续吸入、丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1持续泵入，间断追加芬太尼，芬太尼总量4～6μg／kg。B组：常规选择L1－2间隙穿刺，进行连续硬膜外麻醉。穿刺成功后，向头侧置管4～5cm，固定好硬膜外导管后，注入2%利多卡因5mL，观察10min确定硬膜外导管位置无误后，自硬膜外导管注入0.5%的罗哌卡因10 mL。调节麻醉平面，观察患者无任何不良反应后，行全身麻醉诱导气管插管。方法、用药同A组，60min后硬膜外给予0.5%罗哌卡因6mL、吗啡1mg直至手术结束。

1.3 指标监测 （1）应用DRAGER多功能监测仪连续监测心电图（electrocardiograph，ECG）、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。（2）记录两组患者全身麻醉用药量及术毕至拔管、完全清醒的时间。（3）记录两组患者术前1d和术后1、2、3dMMSE评分及术后各时间段POCD的发生率。

1.4 POCD评定［2］采用MMSE对患者术前1d和术后1、2、3d认知功能评定。最高得分30分，分值在24～27分为轻度认知障碍；19～23分为中度认知障碍；0～18分为重度认知功能障碍。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行数据处理，计量资料以表示，重复测量资料采用重复测量设计方差分析，组间比较采用LSD－t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组患者手术时间、止血带时间、出血量、输液量与B组比较，差异无统计学意义，见表1。A组患者术中麻醉药用量、出现吞咽反射时间、拔管时间、完全清醒时间及术后1、2、3d的MMSE评分与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～5。

表1 两组患者术中情况比较

表1 两组患者术中情况比较

组别 n 手术时间（min）止血带时间（min）出血量（mL）输液量（mL）A组 40 152.0±11.3 87.0±6.3 387.0±22.8 1 540.0±45.9 B组 40 150.0±12.7 90.0±5.2 376.0±25.4 1 532.0±33.7

表2 两组患者全身麻醉药用量比较（mg

表2 两组患者全身麻醉药用量比较（mg

＃：P＜0.05，与 B组比较。

组别n 异氟醚 芬太尼 维库溴铵 丙泊酚A组 40 1.30±0.21＃ 0.32±0.10＃ 6.40±0.36＃ 354.00±17.00＃B组 40 0.80±0.14 0.16±0.02 3.20±0.25 283.00±16.00

表3 两组患者术毕至完全清醒时各项指标时间的比较）

表3 两组患者术毕至完全清醒时各项指标时间的比较）

＃：P＜0.05，与B组比较。

组别 n 出现吞咽反射时间 拔管时间 完全清醒时间A组 40 21.02±2.26＃ 26.04±2.36＃ 32.54±4.26＃B组40 13.41±2.33 16.15±1.37 19.24±2.24

表4 两组患者术前1d与术后1、2、3d MMSE评分比较，分）

表4 两组患者术前1d与术后1、2、3d MMSE评分比较，分）

＊：P＜0.05，与同组术前1d比较；＃：P＜0.05，与B组比较。

组别 n 术前1d 术后1d 术后2d 术后3d A组 40 27.48±2.36 20.46±1.14＊＃ 21.34±1.61＊＃ 24.34±2.07＊B组 40 26.45±2.12 23.16±1.23＊ 24.35±1.73＊26.54±2.43

表5 两组患者术后1、2、3d认知功能障碍发生率比较［n（%）］

3 讨 论

老年患者由于重要脏器储备及代偿功能明显降低，肝、肾对各种药物的生物转化和消除速率明显降低，常导致苏醒时间延长，甚至POCD的发生。对于老年患者，轻微的认知功能减退即可显著增加发生老年痴呆的危险，使得住院时间延长、费用增加、影响术后生活质量［3－4］。据 Moller等［5］研究发现，全身麻醉下接受非心脏手术老年患者术后1周POCD的发病率为25.8%，术后3个月仍有近10%的患者认知不能完全恢复。POCD发生的危险因素包括：年龄、术前脑功能状态、合并其他疾病、术前用药、手术类型、麻醉方法、麻醉药物、围术期的并发症以及术后疼痛等。麻醉是否是引起POCD的独立危险因素目前尚无定论，但麻醉药物，尤其是全身麻醉药物对中枢神经系统的影响越来越受到人们的广泛关注［6］。

本研究结果表明，两种麻醉方法对维持老年患者围术期血流动力学的稳定并无明显差异，但全身麻醉复合硬膜外麻醉在苏醒时间和质量方面，明显优于A组。这可能是因为全身麻醉复合硬膜外麻醉大大降低了全身麻醉药物的用量，从而减少了全身麻醉药物在体内的蓄积，降低了术后呼吸抑制等不良事件的发生，加快了患者术后恢复。此外，硬膜外麻醉的良好镇痛作用不仅能够消除患者术后的不适和伤口疼痛，而且对意识恢复具有平稳、舒适等优点。本研究发现，两组患者术后均出现不同程度的认知功能障碍，即MMSE评分低于术前，这可能是由于［7－8］：一方面，手术创伤导致炎症介质、炎性因子的释放，炎性因子可通过直接或间接途径引起中枢神经系统炎性反应，高浓度炎性因子能够产生神经毒性并引起神经退行性变，从而造成认知功能受损。另一方面，可能是全身麻醉药物对机体的直接毒害作用。Culley等［9］研究发现，吸入麻醉药能够明显降低老年患者的记忆力；Seidl等［10］研究发现，静脉麻醉药对术后患者认知功能的恢复有一定的影响。张雪娜等［11］研究发现，长时程全身麻醉后2d，甚至2周内，大鼠海马CA1区c－Fos和ECR－1的表达受到抑制，进而影响记忆能力。异氟醚也被证实可通过抑制海马中神经元突触可塑性变化引起短暂的认知功能改变。此外，异氟醚能够改变脑血流及脑代谢、增强β2淀粉样蛋白的聚集和产生，增强其细胞毒性，促进神经细胞凋亡。异氟醚吸入麻醉对成年和老年大鼠的空间学习记忆损害可能持续数周［12－13］。本研究发现，全身麻醉复合硬膜外组术后POCD的发生率明显低于A组，这可能是由于：一方面，全身麻醉复合硬膜外组使用全身麻醉药物的减少，使得全身麻醉药物神经毒害作用相对降低，从而降低了POCD的风险；另一方面，全身麻醉复合硬膜外麻醉可能通过中枢交感神经和外周脊神经的双重阻滞，减轻了围术期应激反应，从而减少了炎性因子的释放［14－16］，有助于该类患者术后认知功能的恢复。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉比单纯全身麻醉能明显减少全身麻醉药用量、缩短术后拔管时间、减少术后认知功能障碍的发生，是老年膝关节置换术较为理想的麻醉方法。

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