经小隐静脉置管溶栓治疗20例急性下肢深静脉血栓患者的临床观察

唐新华，张开华

（1.南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 232001；2.江西省九江市第一人民医院普外科 332000）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常见疾病，早期容易并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），后期容易形成深静脉血栓形成后遗症（post thrombotic syndrome，PTS）产生静脉性溃疡［1］，给社会带来巨大经济损失［2］。临床治疗发现患肢足背静脉给药有一定疗效［3］，经小隐静脉置管溶栓因导管顺深静脉瓣膜走行插入，无损伤瓣膜，且药物在局部直接同血栓接触，经其持续溶栓疗效理论上可行。现将本院经小隐静脉置管溶栓在治疗20例急性下肢深静脉血栓患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2011年3月本院收治的急性下肢深静脉血栓患者60例，随机分为3组，每组20例。其中，足背间断组男6例，女14例；年龄22～76岁，平均（50.4±3.53）岁；病程1～13d，平均（5.55±0.64）d；左下肢14例，右下肢6例 。足背持续组男5例，女15例；年龄25～75岁，平均（50.9±3.22）岁；病程3～14d，平均（5.60±0.63）d；左下肢16例，右下肢4例。插管溶栓组男7例，女13例；年龄24～78岁，平均（48.55±3.17）岁；病程1～14d，平均（5.35±0.57）d；左下肢14例，右下肢6例。入选标准：（1）下肢静脉血管造影诊断为中央型［累及髂静脉和（或）股静脉和（或）腘静脉］DVT患者。（2）病程小于2周的急性期患者。（3）无溶栓禁忌证（近期手术、出血性疾病、严重高血压、出血性疾病等）。（4）身体状态好，无恶性疾病者。（5）诊治依从性好，能配合治疗及日后随访者。3组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 足背间断组经过足背浅静脉穿刺推注尿激酶60×104IU，每天2次注射，每次持续约20min。推注期间踝关节上方上止血带阻断浅静脉回流，使溶栓药物尽量走向深静脉。足背持续组经足背浅静脉穿刺，连接微量泵输注尿激酶每日60×104IU，24h持续溶栓。期间自踝关节向上弹力绷带缠绕至膝关节，以阻止浅静脉回流，使溶栓药物走向深静脉。插管溶栓组经小隐静脉置管持续溶栓。具体方法：（1）常规消毒铺巾，先自颈静脉或健侧股静脉Seldinger技术穿刺放置9F导管鞘，插入导管导丝后造影定位肾静脉开口，在其下方放置下腔静脉滤器（vena cava filters，VCF），防止插管溶栓操作过程中血栓脱落造成致命性肺动脉栓塞，并再次造影了解VCF释放位置情况，确认释放良好后撤出导管导丝及导管鞘，加压包扎穿刺点。（2）经外踝与跟腱间取纵向切口长约2cm，解剖游离出小隐静脉，近段结扎后提起小隐静脉，经其向上置入4F导管鞘，造影进一步了解血栓及血管情况，选取合适长度的溶栓导管，在充分利用导丝引导下沿小隐静脉走行向上逐步将unifuse溶栓导管放置在血栓近心端，缝针固定导管鞘及溶栓导管于皮下，关闭切口并包扎处理，溶栓导管口接微量泵以60×104IU每日24小时持续溶栓（尿激酶20×104IU、NaCl 48 mL配置，每次维持8小时），每24～48小时造影复查，视血栓溶解情况将溶栓导管后撤、调整位置及拔出导管停止溶栓治疗。

表1 3组患者治疗后疗效比较

表1 3组患者治疗后疗效比较

组别 大腿周径差（cm）小腿周径差（cm）静脉通畅评分（分）尿激酶用量（×104IU）治疗时间（d）患肢消肿（%）患肢静脉通畅（%） 并发症11.00±2.07 0.58±0.02 0.47±0.02 0.90±0.23足背持续组 1.80±0.21 1.75±0.26 3.05±0.22 529.00±73.50 8.90±1.30 0.64±0.02 0.62±0.03 0.60±0.24插管溶栓组 1.00±0.10 1.75±0.14 0.65±0.15 256.00±59.70 4.45±1.10 0.80±0.01 0.90±0.02 0.30±0.13 F 15.2 5.76 56.51 108.12 158.8 32.65 99.19 1.63 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05足背间断组 2.60±0.27 1.9±0.34 3.90±0.28 655.00±118.00

1.3 指标监测 3组在治疗期间每日采血化验监测患者凝血功能、血红蛋白、红细胞、血浆D二聚体等（连续3d），此后隔日1次，据检查结果适当增加凝血功能检查次数。观察治疗前、后患者病情变化、患肢消肿、疼痛改善、有无过敏等，监测并发症情况（如过敏、疼痛、出血等）。出院前再次造影复查，记录静脉评分。量取健患肢周径差（大腿取髌骨上15cm处周径，小腿取胫骨结节下10cm处周径），根据患者治疗前后健、患侧大小腿周径差可算出患肢消肿率。患肢消肿率＝（1－溶栓后大腿周径差＋溶栓后小腿周径差／溶栓前大腿周径差＋溶栓前小腿周径差）×100%。

1.4 疗效评价 根据Poter和Moneta标准进行疗效评价，患侧每段静脉管腔完全通畅0分，部分通畅1分，闭塞未累及整个节段2分，闭塞累及整个节段3分（腘静脉、股浅静脉下段、股浅静脉上段、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉）［4］。根据治疗前、后静脉造影的静脉通畅评分，可算出静脉通畅率，静脉通畅率＝（1－治疗后静脉通畅评分／溶栓前静脉通畅评分）×100%。并发症评分标准：局部皮肤淤斑1分，穿刺点出血、牙龈出血各2分，血尿、血便、咳血各3分，PE和脑出血各4分。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用方差齐性分析和单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

足背间断组局部皮肤淤斑2例，穿刺点出血2例，牙龈出血2例，血尿1例，肺栓塞和脑出血各1例。足背持续组局部皮肤淤斑2例，穿刺点出血2例，牙龈出血1例，肺栓塞1例。插管溶栓组局部皮肤淤斑4例，穿刺点出血1例。3组患者治疗后大腿周径差、静脉通畅评分、尿激酶用量、治疗时间、患肢消肿率、患肢静脉通畅率比较差异有统计学意义（P＜0.05），并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

DVT是继心血管疾病和脑血管意外的第三常见血管疾病［5］。药物溶栓是治疗该病的主要方法之一。有学者指出DVT患者溶栓治疗越早越好。国内董国祥教授指出非周围型急性DVT患者若无溶栓禁忌应推荐积极开展导管溶栓治疗［6］。Nicolaides等［7］对经导管溶栓（cather directed thrombosis，CDT）治疗髂股静脉血栓患者的三大样本研究发现，其成功率高达80%～90%，CDT与系统溶栓相比其瓣膜保存率要高2倍以上，可达80%［8］。CDT能减少复发，降低PTS发生及其程度，提高患者生活质量，CDT治疗时局部药物浓度高，能最大程度溶解血栓，使出血并发症降到最低。当前研究证据表明急性下肢DVT最佳治疗包括有效的CDT配合合理的抗凝及其弹力袜处理，是目前DVT首选治疗方式［9］。急性下肢DVT治疗目标是：防止PE，使得未堵塞的血管血液流向堵塞部位，保存静脉瓣膜功能，减少复发率，提高患者日后生活质量［10］。

本研究显示，插管组有患肢消肿快、静脉通畅率高、静脉通畅评分低、尿激酶用量少、治疗时间短等特点。可能与插管溶栓时导管导丝对血栓进行了物理开通，使得血栓变得疏松，增大了药物同血栓的接触面积。此外，经小隐静脉置管放入血栓处，药物可经导管直接进入血栓部位，减少了药物体内代谢，降低了尿激酶用量，通过持续给药使得血栓不断溶解，增加了尿激酶效率，减少了出血风险。

急性DVT并发PE发生率达10%，其中1%是有症状的，VCF的使用可适用于有症状的PE及有漂浮不稳定血栓患者。有研究发现，踝上方到膝关节下方弹力绷带加压造影药物几乎全部进入深静脉［11］。本治疗中足背持续组疗效优于足背间断组，足背浅静脉持续给药治疗组虽然是持续给予尿激酶治疗，配合弹力绷带加压阻断浅静脉使药物通过交通支进入深静脉同血栓作用。但足背静脉持续给药疗效差于置管溶栓组，分析其可能原因：管腔内血栓没有导管导丝对其进行物理开通，药物同其接触面积少，降低了尿激酶疗效。患者由于下肢静脉血栓堵塞，静脉回流受阻，尿激酶通过交通支进入深静脉达到血栓部位需要一定时间，由于药物半衰期短，代谢快，能真正起效的尿激酶量相对较少。

由于VCF放置后远期通畅率及所需要抗凝治疗时间尚未见大规模相关研究报道，VCF植入后下腔静脉堵塞临床报道并不少见。为减轻患者心理负担和提高患者日后生活质量，只要条件允许，根据患者具体情况及造影所见尽早行VCF取出术。VCF放置时间过长（＞2周）时，VCF同腔静脉间机化及粘连或是滤器头端倾斜同血管壁粘连常难以顺利取出，此时不宜强行暴力操作，以免损伤下腔静脉。

经小隐静脉置管持续溶栓治疗急性下肢DVT，在其静脉通畅评分、患肢消肿率、治疗时间、尿激酶用量等方面比较和并发症等分析可以发现，小隐静脉置管溶栓有疗效好、给药少、创伤小、治疗时间短、安全性高等特点。

［1］ Agarwal NK，Mathur N.Deep vein thrombosis in acute spinal cord injury［J］.Spinal Cord，2009，47（10）：769－772.

［2］ Patterson BO，Hinchliffe R，Loftus IM，Indications for catheter－directed thrombolysis in the management of acute proximal deep venous thrombosis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30（4）：669－674.

［3］ Houman Fekrazad M，Lopes RD，Stashenko GJ，et al.Treatment of venous thromboembolism：guidelines translated for the clinician［J］.J Thromb Thrombolysis，2009，28（3）：270－275.

［4］ Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease：an update.International Consensus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995，21（4）：635－645.

［5］ Hach Wunderle V，Dx M，Zegelman M，et al.The treatment of deep vein thrombosis in the pelvis and leg［J］.Dtsch Arztebl Int，2008，105（1／2）：25－34.

［6］ Segal JB，Eng J，Jenckes MW，et al.Diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism［J］.Evid Rep Technol Assess（Summ），2003（68）：1－6.

［7］ Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et al.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence［J］.Int Angiol，2008，27（1）：1－59.

［8］ Oguzkurt L，Ozkan U，Ulusan S，et al.Compression of the left common iliac vein in asymptomatic subjects and patients with left iliofemoral deep vein thrombosis［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19（3）：366－370.

［9］ Gay V，Hamilton R，Heiskell S，et al.Influence of bedrest or ambulation in the clinical treatment of acute deep vein thrombosis on patient outcomes：a review and synthesis of the literature［J］.Med Surg Nurs，2009，18（5）：293－299.

［10］范玉红，王亚丽.改良足背穿刺法在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的应用［J］.临床误诊误治，2010，23（9）：898－898.

［11］Laporte S，Mismetti P，Décousus H，et al.Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15 520patients with venous thromboembolism：findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trombo Embolica venosa（RIETE）Registry［J］.Circulation，2008，117（13）：1711－1716.