经尿道2μm激光同期治疗前列腺增生并发膀胱结石22例

韩 刚，陈宇东，张 艳，刘伟英，王领军，王 强，王志鹏，史建国，刘同伟，苑海波，殷晓松，李春吾，张 倩解放军5医院 泌尿外科，河北保定 07000；北京军区联勤部保定干休所，河北保定 07000

膀胱结石是前列腺增生的常见并发症之一，传统治疗方法包括前列腺切除+膀胱切开取石术、经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate，TURP)+气压弹道碎石术或经尿道钬激光前列腺切除+碎石术等方案[1-2]。2 μm激光是目前治疗前列腺增生最新的微创手术方法，具有操作精细、出血少、恢复快、并发症少等优点[3-4]。目前国内拥有2 μm激光设备的医疗单位较少，有关经尿道2μm激光前列腺同期处理前列腺增生并发膀胱结石的研究尚未见报道。我院自2011年3月-2012年6月开展了经尿道2 μm激光前列腺汽化切除+膀胱结石碎石清石术22例，取得了满意的疗效，报告如下。

资料和方法

1 临床资料 本组22例，中位年龄72(57~78)岁。所有患者均有良性前列腺增生引起的下尿路症状且并发膀胱结石，结石中位直径12(3~20) mm。经直肠超声测量前列腺中位体积42.45(28.05~92.95) ml；血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)中位浓度5.22(1.99~11.1) ng/ml。PSA升高者或直肠指诊发现可疑结节行直肠超声引导下穿刺活检以排除前列腺癌。

2 治疗方法 应用德国LISA公司RevoLix 2μm连续波医用激光手术治疗系统，波长2.013 μm，通过550 μm的光纤传输能量，功率0~120 W连续可调。德国Wolf公司激光切割镜，24.5Fr 30 °。手术操作在电视监视系统下进行。术中以等渗盐水作冲洗液。所有患者均采用硬膜外麻醉，截石位。通过激光切割镜检查膀胱和前列腺，观察确定膀胱结石大小、数量、位置以及双侧输尿管口、前列腺部尿道、精阜的形态位置。首先应用2 μm激光粉碎结石，激光输出功率调整为30 W，降低冲洗液流速，将光纤探头通过切割镜操作通道送入膀胱，使其末端接近结石表面，从结石边缘开始(图1)，以虫噬方式将结石逐步粉碎至2~3 mm颗粒状(图2)，再以Ellik膀胱冲洗器将结石冲出。之后将激光输出功率调整为70 W，光纤探头送至前列腺尿道部，使其末端接触前列腺组织表面。于5、7点位置，从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深沟，深达包膜，随后分块汽化、切割中叶，形成从膀胱颈部至精阜近端的通道；在前列腺12点处从膀胱颈部至精阜垂直水平再切一深沟，亦直达包膜，并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离；将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用切割镜前端剜起后，再从12点处剥离的组织向下正向切割，直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始，从上至下，从内到外，直到剜起前列腺尖部的腺体。同法汽化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜汽化修整创面。切割组织块最大径＜5 mm，最后以Ellik膀胱冲洗器将组织块经镜鞘冲出送病理。术后留置18~22 Fr三腔气囊导尿管，0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗。

图 1 光纤末端接近结石表面从结石边缘开始碎石图 2 在同一部位以虫噬方式将结石逐步粉碎Fig. 1 Extenting lazer fi ber end to stone surface and crushing stone from its edgeFig. 2 Gradually crushing stones at the same site as insect biting

3 统计学分析 非正态分布连续型变量采用中位数(最小值-最大值)表示，治疗前后各参数的比较采用对数变换后配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。统计软件采用Medcalc®Version 9.6.4.0 (Frank Schoonjans，比利时)。

结 果

22例手术均获成功。2 μm激光碎石中位时间28(9~46) min，手术总体中位时间100(40-130) min。术中视野清晰，患者血压、脉搏维持正常。术中中位出血量70(20~130) ml，均未输血，未发生膀胱穿孔，术后冲洗中位时间8~48 h，术后留置尿管中位时间6(3~7) d。拔除尿管后所有患者均未出现排尿困难、永久性尿失禁、尿道狭窄等并发症。术后随访3~12个月均未见结石复发。中位IPSS评分由术前22(14~31)分降低到术后7(3~11)分( t=-12.591，P＜0.01)，中位最大尿流率(Qmax)由术前4.0(2.0~10.0) ml/s升高到术后19.5(15.0~24.0) ml/s(t=-14.111，P＜0.01)。

讨 论

膀胱结石的常见病因是膀胱出口梗阻，在前列腺增生患者中的膀胱结石发生率为10%。此类患者的治疗需同时解决膀胱结石和膀胱出口梗阻[5]。开放手术存在创伤大、恢复时间长等缺点。近年来采用的各种腔内前列腺手术及碎石技术虽然可以减少开放手术的机会，但受结石数量、成分以及前列腺切除技术等影响各有利弊[6-7]。

2 μm激光是近年用于临床的一种新型高功率激光，其波长为2.013 μm，与组织水分对激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被组织充分吸收，形成局部高峰值能量，使组织被瞬间汽化、切割，将钬激光的高效切割和绿激光的汽化止血完美地结合在一起。与钬激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的优势在于精细的组织切割功能，以局部汽化模式把组织切割成适当大小碎块而无需粉碎器，减少了损伤膀胱的机会；与绿激光相比，在保持优良止血效果的同时，可获得组织标本和病理结果，汽化效应并不影响组织病理检查质量，并且由于组织穿透较浅，结痂层薄，不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应，恢复快[8]。同时灌注液使用0.9%氯化钠注射液，不会发生经尿道电切综合征[9]。由于上述优点，2 μm激光被越来越多的泌尿外科医师应用于良性前列腺增生的治疗并取得良好的临床效果[10]。

本组22例手术均获成功，且无严重并发症发生，术后所有患者排尿症状均有改善。我们的体会，具备TURP功底的医生可以较快掌握2 μm激光技术；2 μm激光切割腺体的速度慢于TURP，但术中几乎无需特别止血，且创面平滑，修整创面简单快捷，节约了手术时间，对于中小体积前列腺手术时间基本与TURP相当；对于大体积前列腺手术时间明显延长，但由于术中出血少、采用等渗盐水冲洗，手术安全性好，延长手术时间并未造成严重并发症，相信随着手术操作经验的积累及对切割组织块大小的良好判断，大体积前列腺的手术时间可以接近并达到TURP水平。

目前常用的腔内碎石技术有气压弹道、超声和各种激光。而有关2 μm激光碎石的研究尚罕见报道[11]。其主要机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应，而且2 μm激光在组织中的穿透深度只有0.3 mm，对膀胱黏膜损伤轻微，明显优于气压弹道及超声碎石。我们的体会：1)碎石时保持低流量冲洗，且激光功率应调至30 W以下，既可带走热量、减少热损伤，又不易致结石移位[12]；2)为提高碎石效率，应自结石边缘开始，尽量在同一部位逐步将结石粉碎，避免将结石分裂成数块中等大小碎块；3)应按先结石再前列腺的顺序手术，如先行前列腺汽化切除术，则碎石时镜鞘反复摩擦前列腺窝创面，易致继发出血，视野模糊；4)如前列腺及结石体积均较大，预计手术时间较长，可在碎石后行膀胱穿刺造瘘术，加快冲洗液流速，保持术野清晰，尽快完成手术；5)对于体积较大且质地较硬的结石，可适当提高激光功率，加快碎石速度。

与国内外同类研究相比[13-14]，本组的手术时间、留置尿管时间及总住院日均较长，考虑与本单位初期开展该技术时手术技巧尚不熟练，处理创面过于细致，以及对病人的处置措施相对保守有关，相信随着病例数的增加，手术技巧的进一步提高，手术时间等指标可达到国内外先进水平。本研究的22例患者中，＞75岁者占32%，身体合并有1种以上严重基础疾病者占54%。这些患者行开放手术或TURP+腔内碎石均存在较大风险，而采用2 μm激光手术均能耐受。另外，本组病例结石平均体积相对较小，对于处理较大体积结石的经验尚需进一步积累。

有关应用2 μm激光同期经尿道处理前列腺增生和膀胱结石尚未见国内外报道。本技术的优势在于仅应用2 μm激光一种设备，通过调整不同功率，即可同时达到切割、止血及碎石的功能，优于同时应用TURP、钬激光、U100激光、气压弹道及超声碎石机等设备；既使手术进程衔接紧凑，节约了手术时间，又降低了对设备及技术人员的要求，减少了更换不同腔内器械对尿道造成的副损伤，而且操作安全简便，易于掌握。尽管前期设备投入大，手术费用稍高，但拔管时间早，住院时间短，总体费用并无显著增加，且术中出血少，术后恢复快，并发症少，特别适用于高龄或高危患者及因各种原因而不能进行常规手术的患者。相信随着时间的推移，设备投入成本的下降，激光技术的进步，经验的积累，该技术必将广泛推广。

1 丰琅，宋健，田野，等. RevoLix2μm激光联合U100plus激光同期治疗前列腺增生并膀胱结石疗效分析［J］. 现代泌尿外科杂志，2011，16（5）：433-435.

2 于淼，董树猛．经前列腺电切镜通道钬激光治疗膀胱结石的临床疗效观察［J］.湖南师范大学学报：医学版，2011，8（3）：75-77．

3 杨勇，孙东翀，张旭，等. 经尿道2μm激光分割式汽化切除术治疗良性前列腺增生［J］. 中华泌尿外科杂志，2009，30（11）：753-756.

4 王春杨，洪宝发，杨勇，等. 2μm 激光汽化切割术与经尿道前列腺汽化电切除术治疗良性前列腺增生疗效比较［J］. 军医进修学院学报，2008，29（2）：140-141.

5 孙明，吴斌．良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展［J］．中国老年学杂志，2009，29（14）：1840-1843．

6 程德志，郭文邦．前列腺增生并膀胱结石的微创处理［J］.中国内镜杂志，2009，15（6）：655-656．

7 张雄伟，陈强文，周练兴，等．前列腺增生合并膀胱结石同期手术治疗的临床分析［J］.中国全科医学，2011，14（20）：2319-2321．

8 Wendt-Nordahl G， Huckele S， Honeck P， et al. Systematic evaluation of a recently introduced 2-microm continuous-wave Thulium laser for vaporesection of the prostate［J］. J Endourol，2008， 22（5）： 1041-1045.

9 朱学华，宋健，邵强，等．经尿道钬激光同期治疗前列腺增生伴膀胱结石［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13（5）：392-393.

10 Mattioli S， Muñoz R， Recasens R， et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia with the Revolix laser［J］. Arch Esp Urol， 2008， 61（9）：1037-1043.

11 胡岚亭，樊文龙，张宇，等. 2μm激光治疗输尿管结石并息肉梗阻32例体会［J］. 现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：315-316.

12 刘津念，刘显中，刘德云，等. 经皮肾镜下2μm激光碎石治疗肾铸型结石55例分析［J］. 重庆医学，2011，40（33）：3355-3356.

13 Bach T， Herrmann TR， Ganzer R， et al. RevoLix vaporesection of the prostate： initial results of 54 patients with a 1-year follow-up［J］.World J Urol， 2007， 25（3）： 257-262.

14 Fu WJ， Hong BF， Yang Y， et al. Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-microm continuous-wave laser： a prospective trial with 1-year follow-up［J］. BJU Int， 2009， 103（3）：352-356.