糖化血红蛋白在老年人群诊断2型糖尿病标准的意义

王伟超 张 洁 任巧华 刘素波 孙 雪 刘宽芝

(石家庄市第一医院内分泌科，河北 石家庄 050011)

只检测一次空腹血糖(FPG)会使相当一部分早期糖尿病(DM)患者漏诊，存在一定缺陷〔1〕。作为目前DM诊断金标准的口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，因其检测耗时、多次采血、早期DM患者检测结果重复性差，依从性欠佳〔2〕。老年人脏器功能均不及年轻人，OGTT的耐受性较差。与OGTT试验相比较，HbA1c检测具有测量简便，变异性小等优点。HbA1c作为监测血糖水平长期而稳定的指标，对DM筛选、诊断、疗效考核具有重要的临床价值〔1〕。诸多学者提出将 HbA1c作为 DM的诊断标准。美国糖尿病学会(ADA)曾提出最新的DM诊断标准，将HbA1c≥6.5% 纳入其中〔3〕。但这一标准是否适合所有人群值得商榷，尤其是老年人群，目前国内外尚缺乏足够的流行病学资料，本文通过老年人群DM筛查结果分析，进一步了解在老年人群中HbA1c诊断DM的理想切点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年4～10月，采用分层随机抽样方法选择石家庄市9个社区，居住5年以上年龄≥60岁的社区居民，进行横断面流行病学调查，共调查1 220例。入选标准:①年龄≥60岁，无急性感染等应急状况;②既往未进行过OGTT检查，未诊断过DM或糖耐量异常;③未进行过生活方式干预及降糖药物治疗。排除标准:①既往已诊断DM患者;②严重精神和(或)神经疾病患者;③慢性肾脏疾病患者;④使用糖皮质激素治疗的患者;⑤贫血和血液病患者;⑥患有影响血糖的各种疾病(如恶性肿瘤、甲状腺疾病等);⑦妊娠期妇女;⑧1个月内有心脑等急性大血管并发症与感染性疾病，近期有手术、外伤史者;⑨资料不全者。共排除已诊断DM患者103例，其他排除标准排除179例。共纳入938例，其中男308例，女630例，年龄60～92岁，平均(68.9±8.6)岁。

1.2 研究方法 所有受检者均隔夜禁食10～12 h，于清晨空腹(8～10点)状态下进食82.5 g葡萄糖粉(含一个水分子)行OGTT试验，分别抽取静脉血测定空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h-PG)及HbA1c。血糖检测采用己糖激酶法，用美国Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自动生化检测仪检测;HbA1c检测采用离子交换高压液相法，用日本Tosoh HLC-723 G7全自动糖化血红蛋白分析仪(本实验室参加国家HbA1c质控系统，并获得合格证书)。正常范围是4.1% ～6.5%。

1.3 诊断标准 根据1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准〔4〕:FPG≥7.0 mmol/L 和(或)餐后 2 h 血糖(2 h-PG)≥11.1 mmol/L诊断为糖尿病(DM);FPG＜6.1 mmol/L且2 h-PG＜7.8 mmol/L为NGT;FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h-PG＜11.1 mmol/L为IGT;6.1 mmol/L≤FPG＜7 mmol/L且2 h-PG＜7.8 mmol/L为IFG;IGT、IFG、IGT+IFG合称糖调节受损(IGR)。

1.4 统计学方法 统计使用SPSS17.0软件。①计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验。②建立受试者工作特征曲线(ROC)，获得相应的敏感度和特异度并计算ROC曲线下面积(AUC)及约登指数(YI)。YI计算公式为:约登指数=敏感度+特异度－1。③计算不同切点HbA1c的阳性预测值(+PV)、阴性预测值(－PV)、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(－LR)。其中，+LR=敏感度/(1－特异度);－LR=(1－敏感度)/特异度。④以在DM患者中计算得到数值最大的YI相应的HbA1c为最佳理想诊断切点。比较此切点HbA1c与WHO推荐的OGTT诊断标准，对受试人群DM诊断率的差异。

2 结果

2.1 一般情况 平均HbA1c水平由低到高排位分别为:NGT＜IGT＜IFG＜IFG+IGT＜NDDM。见表1。总体人群DM检出率为25.4%(NDDM占22.2%)，IGR检出率为30.9%。

2.2 HbA1c用于诊断诊断DM的相关临界点 通过绘制ROC曲线，得到HbA1c与诊断DM相关的临界点为6.2%，敏感性和特异性分别为69.8%和95.8%，曲线下面积为0.860(95%CI 0.832～0.898)。见表2。

表1 不同糖代谢状态的血糖和HbA1c水平(x±s)

表2 不同HbA1c(%)切点对DM的诊断价值

2.3 比较WHO诊断标准以及HbA1c≥6.2%对于DM筛查的诊断率差别 见表3。将HbA1c诊断DM最佳的理想定位6.2%，由此得到HbA1c诊断DM与OGTT结果的符合率为77.5%，不相符率为22.5%，其中有17.1%的受试人群HbA1c≥6.2%，但根据OGTT试验结果不能诊断DM;有5.4%的患者根据OGTT试验结果符合DM诊断，但HbA1c＜6.2%。

2.4 不同 HbA1c诊断切点间预测值比较 见表4，表5。HbA1c为6.2%时，+LR 16.62，－LR 0.32，+PV 75.3%，－PV 78.1%;HbA1c为 6.3% 时，+LR 21.89，－LR 0.40，+PV 88.7%，－PV 76.5%;HbA1c为 6.4%时，+LR 34.33，－LR 0.39，+PV 91.6%，－PV 75.3%;HbA1c为 6.5% 时，+LR 54.91，－LR 0.40，+PV 92.2%，－PV 72.0%。

表3 WHO诊断标准与HbA1c诊断标准比较〔n(%)〕

表4 不同HbA1c(%)切点阳性似然比、阴性似然比比较

表5 不同HbA1c(%)切点阳性预测值、阴性预测值比比较

3 讨论

预计2025年全球DM患者将增至3亿，且主要在发展中国家〔5〕。2010 年报道〔6〕，我国成年男女(≥20 岁)2 型 DM(T2DM)的患病率高达9.7%，患病人数达9 240万，其中60.7%尚未得到诊断，此外还有1.482亿为 DM前期人群(15.5%)。对于老年人群来说，老年DM包括60岁以后发生的DM和60岁以前发病而延续到60岁以后者，绝大多数为T2DM〔7〕。据估计，我国现有DM患者中老年DM患者占40%左右〔8，9〕。

本研究中石家庄市9社区老年人群DM检出率为25.4%(NDDM占22.2%)，IGR检出率为30.9%，均高于国内一般人群的发病率〔6〕，但与国内其他中老年人群T2DM发病率调查较为相似〔8〕。据此可推测老年人群的糖耐量较年轻人群减低，应当是DM防治及慢性并发症筛查的重点人群。该地区老年人群DM检出率高，尤其是新诊断的DM检出率高，从另一个方面说明该地区老年人群对DM的早期筛查重视不够，DM健康教育仍有很大的空间。早期筛查和诊断糖尿病，不仅可以发现DM早期潜在的视网膜病变、微量白蛋白尿及周围神经病变等，还可以预测与防治大血管、微血管病变的发生〔10～12〕。

多年来，国际上均采用血糖作为DM的筛查和诊断标准。然而，FPG、随机血糖(RPG)以及OGTT等只能反映即时的血糖水平，且受许多因素影响，易导致误诊和漏诊。HbA1c可反映2～3个月平均血糖水平，其测量方便，变异性小〔13〕，更多的专家学者越来越倾向于使用HbA1c作为诊断DM标准之一。2009年由美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)及国际糖尿病联盟(IDF)联合组成的国际专家委员会建议〔1，3〕，HbA1c≥6.5%作为 DM 与非 DM 的分界值，但 HbA1c具有种族、年龄、性别等方面的差异〔14〕，至今在全世界尚未有统一的诊断标准。Buell等〔15〕和 Nakagami等〔16〕对美国和日本较大样本人群分析证实，以HbA1c为诊断DM的指标，其切点分别为5.8%和5.6%，相应的敏感性分别为86%和56.5%，特异性分别为92%和95.1%。国内有学者证实〔17，18〕，以OGTT诊断的DM状态相关的HbA1c分别为6.2%和6.3%，与本研究结果类似。但本研究仅着眼于老年人群。

YI值于－1～1之间变动，其值愈大，诊断试验的真实性愈好。本研究发现当诊断切点分别选择为5.9% ～6.5%，其YI值比较接近。以6.2%为切点时得到的YI值最大为0.656，说明以HbA1c≥6.2%为诊断切点筛查DM有较好的真实性。应用ROC曲线得到的阳性切点值，以HbA1c≥6.2%与OGTT试验的DM诊断标准比较受试人群DM诊断率差异，发现两者的一致性为77.5%，拥有较好的契合度。即以HbA1c为6.2%做切点，诊断DM的真阳性率与真阴性率之和为77.5%。对于HbA1c≥6.2%的人群，大约50%可由OGTT试验确诊DM，HbA1c有更高的敏感度，可以现象若以HbA1c≥6.2%联合OGTT试验将得到更好的DM诊断。HbA1c≤6.2%的人群中仅有8%的漏诊率，即92%的人群可以免做OGTT试验。

除拥有较好的YI值外，诊断试验切点的确立还必须拥有较好的预测意义，即必须同时拥有较好的阳性似然比(+LR)、阴性似然比(－LR)、阳性预测值(+PV)、阴性预测值(－PV)。其中，+LR越高说明诊断的阳性率越高，一般认为+LR≥10则预示试验有高的诊断价值。而－LR越小说明诊断的价值越高。+PV代表阳性结果中真正患病的比例，－PV表示阴性结果中真正未患病的比例，理想指标的+PV及－PV值均偏高。比较后，我们发现当诊断切点分别选择为6.2% ～6.5%时，其+LR均大于10，提示上述区间作为诊断试验的切点，有一定意义，但是只有6.2%为切点时其－LR最小，说明6.2%作为诊断切点更合适。同样的当诊断切点分别选择为6.2%～6.5%时，我们发现+PV逐渐升高，－PV逐渐减低。只有当HbA1c取6.2%才同时具有较好的+PV和－PV，即当HbA1c取6.2%时，误诊和漏诊的比率最小。

综上，HbA1c≥6.2%，可以作为诊断DM的筛查标准之一。但HbA1c也有其自身的局限性，①所有血红蛋白异常的患者不能采用HbA1c测定来诊断糖尿病，如血红蛋白亚型HbS、HbC、HbF、HbE等会干扰HbA1c检测。当然，目前许多检测方法已可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，已可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂。②任何改变红细胞寿命的因素(如溶血性贫血、慢性疟疾、大量失血或输血)都将导致HbA1c结果不准确。③对一些临床少见的情况(如暴发型1型DM)，HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据典型症状及随机血糖来诊断DM，尽管其HbA1c未达到DM诊断水平。但暴发型1型DM主要见于年轻人群，老年患者相对的发病率极低，此因素对于老年患者来说可以忽略。缺乏前瞻性的研究来证实HbA1c诊断DM的有效性和可行性，缺乏进一步揭示诊断以HbA1c诊断DM的切点与DM慢性并发症(如视网膜病变)之间关系的循证医学证据。

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