手术联合外照射放射治疗与单纯手术治疗9 5例病理性瘢痕的疗效分析

韩 峰 何 丹

1.新疆医科大学附属肿瘤医院综合医疗科，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830011

皮肤病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）多由损伤(如创伤、烧伤或手术)后引发，是皮肤常见良性疾病，其发生发展的病理、分子机制尚须进一步研究。当前认为该病发生的原因主要是成纤维细胞过度和异常增殖后导致胶原纤维超量沉积超出原有皮肤伤口范围。皮肤病理性瘢痕治疗方法繁多，因病因不明，所以用多种治疗手段后仍难防止复发[1]。为探讨整形缝合法联合局部外照射治疗病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）的疗效及治疗原则该研究选取新疆医科大学附属肿瘤医院门诊2005年1月—2012年1月对115例病理性瘢痕采用不同手术缝合方法联合放疗进行治疗,并与单纯手术比较疗效,以期为皮肤病理性瘢痕患者治疗方案提供依据，并为临床工作提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院门诊对95例病理性瘢痕采用不同手术缝合方法联合放疗进行治疗患者95例，病程5个月～26年，其中男59例，女36例，年龄13～62岁。按治疗方式分为两组，其中外照射放疗+手术组平均年龄（34±15）岁，单纯手术组平均年龄（35±13）岁，两组病变范围最小1.0 cm×0.2 cm，最大10.0 cm×5.0 cm。均呈暗红色，形态不规则，质地坚硬，皮损表面光滑突出皮面，患者常有红肿、痒、刺痛等，厚约0.5～1.0 cm，有3例病变呈放射状浸润长入周围正常皮肤。两组病例一般临床资料和术前合并症情况相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 诊断标准

根据李惠斌及Darzi MA等[2-3]的临床经验进行判断：病损超过原有伤口范围并浸润正常皮肤；有持续性生长、红肿、痒、刺痛等症状；患者病程>9个月无减退；二次手术切除复发者；HE染色可见增多的胶原纤维不规则排列，有分裂的幼稚成纤维细胞。两组患者均于术后行组织病理学及免疫组化检查予以确诊。

1.3 治疗方法

①手术切除：手术中力求遵循切缘低张力，低损伤的缝合原则。局麻生效后距病变外缘0.2 cm切除病灶，病损小，有足够皮肤缝合者使用传统梭型切口，沿切口线切开皮肤、皮下组织达深筋膜浅层，完全切除瘢痕疙瘩。对病损切除后缺损大，张力大不能直接缝合者，设计局部旋转皮瓣，“S”或“W”改形术予以局部皮瓣改形，锐性切开切口两侧真皮层下深筋膜浅层，使皮肤层作自然对位、分层减张缝合后使皮肤切口无张力愈合。用3-0非吸收性单股聚丙烯缝线行切口皮内缝合，用5-0薇乔线行间断对位缝合，缝合后伤口进行加压包扎。②放疗：使用美国瓦里安直线加速器6MeV电子射线，观察组患者均于术后24 h内接受外放射治疗，屏蔽正常组织后照射范围含手术切口及周围0.5～1.5 cm皮肤，照射深度约在皮下1.0 m，皮肤表面填充MED-TEC2 mm 等效物，400～500 cGy/次，1 次/d，总量 2 000 cGy。 同时注意伤口的清洁消毒，防止感染。

1.4 随访方式及观察指征

通过门诊或电话进行跟踪随访，所有患者每月随访1次，平均随访时间（15±2）个月。观察指征：观察有无红肿、痒、刺痛等症状；观察切口愈合颜色、病变大小（是否超出原伤口范围）及软硬程度。提高患者自我管理意识，向患者嘱咐如有有复发倾向应及时复诊。

1.5 临床预后判断

依据Malaker[4]等判断标准，痊愈：病灶完全或大致与正常皮肤一样平坦，无瘙痒、刺痛，随访1年无复发；显效：瘙痒、刺痛症状明显缓解，病变高出皮肤<2 mm，随访1年无复发；有效：介于痊愈和好转之间；无效：瘙痒、刺痛症状加重，病变厚度皮肤>2 mm或有一定增加，或1年内又复发。

1.6 统计方法

采用SPSS12.0统计软件对计数资料采用x2检验，计量资料使用t检验检，验水准=0.05。

2 结果

所有患者均按时拆线，无伤口感染情况，95例患者治愈50例，占52.6%，显效26例，占27.4%，11例半年复发，总有效率80.0%，总复发率20.0%。所有病例除2例有I度皮肤反应外，其余均无明显的放疗反应。两组有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗结果比较[n(%)]

单纯手术治疗组不同病理类型治疗结果比较增生性瘢痕相比瘢痕瘤疗效好（P<0.05），见表 3。

表3 两组患者不同病理类型治疗结果比较[n(%)]

单纯手术治疗组治疗后半年内复发率23.26%，明显高于综合治疗组；单纯手术治疗组9个月内、1年内单纯手术治疗组复发率仍然高于综合治疗组，两组不同时段复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

表4 两组不同时段复发率的比较[n(%)]

3 讨论

病理性瘢痕包括瘢痕瘤和增生性瘢痕。Mancini和Peacock[5]对过度增生的瘢痕组织进行经典性的定界：如果瘢痕组织增生超过皮肤高度并且局限于原发损伤范围，称之为肥厚性瘢痕；如果瘢痕组织超过皮肤高度并且不局限于原发损伤范围，称之为瘢痕瘤。一般认为：成纤维细胞是产生瘢痕的主体细胞。在皮肤损伤后不久成纤维细胞即被激活并迁徙到伤口周边进一步增殖、合成含毛细血管及胶原基质的肉芽组织，部分形成肌成纤维细胞。肌成纤维细胞占肉芽组织和早期的瘢痕组织中细胞总成分的50%～75%。肌成纤维细胞数量在瘢痕组织处于活跃收缩期时达到高峰，在瘢痕组织停止收缩并趋于稳定时则下降至零[6]，最后在稳定的瘢痕组织中消失[7]。当大量肌成纤维细胞向同一方向持续收缩可引起整个肉芽组织和瘢痕组织的收缩[8]，进而影响瘢痕形成。

目前，病理性瘢痕的治疗方法多样，但各种治疗方法的疗效都有优缺点，且其发病机制还没有研究透彻，所以病理性瘢痕至今无法彻底根治。程光惠等[9]研究发现单纯手术的效果欠佳，复发率较高，约为45%～100%；该研究表明单纯手术治疗病理性瘢痕的有效率67.44%，低于术后+放疗组的有效率（92.31%）；单纯手术治疗增生性瘢痕的疗效优于瘢痕瘤疗效（x2=6.247，P<0.05）；手术+放疗组治疗瘢痕瘤疗效比单纯手术组有优势（x2=9.336，P<0.05），原因可能是目前的治疗都遵循传统理论进行，即病理性瘢痕是成纤维细胞和某种胶原基质异常增生的结果,但由于瘢痕瘤的发病机制又有其特殊性,尚未被充分认识，故对于瘢痕瘤的治疗效果使用单一方式往往不好。其次，文献报道认为[10]成纤维细胞在术后24 h内的肉芽组织中占绝大多数，且对射线敏感，尤其是增殖活跃的G2和M增殖期成纤维细胞对放射线最为敏感，此时行电子线放射治疗将杀死大部分成纤维细胞，使瘢痕形成受到抑制。持续照射不但可抑制成纤维细胞的增生，同时也能影响细胞外间质成分的产生，特别是在术后24 h内即刻照射电子线可抑制术后炎性细胞、免疫细胞反应及其所诱发的成纤维细胞增生过程，因此术后24 h内行电子线放疗是抑制瘢痕增生的最佳时机。该研究结果发现半年、9个月内、1年内单纯手术治疗组复发率高于综合治疗组，分析原因可能是术后照射野过小,局部剂量不足而造成。故建议术后放疗时照射野不宜过小，应考虑中浅层X线照射野剂量分布不均匀,边缘剂量低于中心剂量这一个因素。该院选择术后即刻开始电子线放射，400～500 cGy/次，1次/d，总剂量2 000 cGy，疗程当中未发现皮肤放射性损伤，跟踪随访发现术后早期放射治疗瘢痕瘤，治愈率及有效率均较高，短期内未引起皮肤放射性损伤，原因可能与治疗时电子线剂量较小，对组织损伤较小有关[11]。

外科手术是一种破坏性治疗,这种治疗所带来的创伤本身和缝线均可引起炎症反应[12]，一般丝线缝合后会在伤口局部留下"蜈蚣"样瘢痕,部分会出现局部组织缝线反应和瘢痕过度增生等，这可能与缝合方法及线的种类有关。因此在进行手术治疗时应充分预计手术能达到的效果和复发因素,传统的梭形切除方法,缝合后切口延长比较明显,一旦复发,治疗效果就显得比较差,容易引起纠纷。该院采用不同的手术和缝合方法,形成了该院治疗病理性瘢痕单纯的的美容手术治疗原则：尽可能减少手术切口的延长；尽可能减小缝合张力或改变张力线；尽可能减少皮下逢线线结；皮肤相对较厚行美容线皮内缝合，皮肤较薄或滑嫩行小针细线缝合；术前尽可能说明预期手术效果,术后加压包扎，尽可能局部制动；并尽可能说服病人定期随访、遵医嘱进行康复治疗。

综上所述，手术联合放射治疗对病理性瘢痕的疗效优于单纯手术治疗，但因其发病的分子、病理机制尚不完善，故对于不同的治疗方法还需要多方面的综合研究，以确立更加明确的综合治疗理念和个性化治疗方案，并对其预后提出一个合理的判断标准，避免临床治疗的盲目性。

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