71例急性DebakeyⅠ型主动脉夹层术后神经系统并发症分析

肖长波 王平凡 张 力 喻红霞 卢 伟

1）河南省胸科医院心外科 郑州 450003 2）郑州大学第二附属医院超声科 郑州 450014

现将急性DeBakeyⅠ型主动脉夹层围术期神经系统并发症的发生情况报道如下。

1 资料与方法

1．1 基本资料我院于2012－01－01—12－31对 71 例 DebakeyⅠ型急性主动脉夹层患者行急诊手术，男56例，女15例；年龄28～68岁，平均42．8岁。病因学诊断：马凡综合征13例，大动脉炎2例，动脉粥样硬化46例，先天性二瓣化畸形9例，不明原因1例。并发症：高血压52例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺病2例，肾功能不全7例，心包积血65例，重度主动脉瓣关闭不全11例，下肢动脉缺血2例，肝功能损伤19例，术前有晕厥史7例，合并嗜睡1例。术前均行严格体检、床旁心脏大血管彩超及心脏大血管CTA检查。

1．2 手术方法 手术均在深低温停循环＋选择性顺行脑灌注技术下进行。根据术前夹层病变情况、破裂口位置及弓部分支受累情况选择合适脑保护方法。其中股动脉＋右侧锁骨下动脉插管52例，股动脉＋右侧腋动脉插管7例，右侧腋动脉＋人工血管插管8例，右无名动脉＋左颈总动脉无菌尿管选择性脑灌注4例。常规腔房管右心引流，右上肺静脉插管左心引流建立体外循环。根据术中情况决定手术方式：其中升主＋全弓＋改良象鼻支架植入术38例，Bentall＋全弓＋改良象鼻支架植入术24例，改良David或David＋全弓＋改良象鼻支架植入术6例，Wheat＋全弓＋改良象鼻支架植入术3例。改良象鼻支架均采用北京裕恒佳公司生产的三分支或单分支支架，其中三分支支架59例，单分支支架12例。术中鼻咽温度下降至20℃左右时，停止体外循环，选择性脑灌注，头低位，头部置冰帽保护，开放升主动脉阻断钳，探查弓部有无破口、三分支受夹层累及情况及内径，根据弓部三分支受累情况选择不同支架。手术过程中选择性脑灌注时间16～39min，平均21．7min；主动脉阻断时间60～139 min，平均92min；体外循环时间119～213min，平均153 min。

2 结果

本组病例围术期死亡3例，病死率约4．2%。死亡原因见表1。产生暂时性精神障碍，如躁狂、抑郁等23例。随访3～12个月，所有暂时性精神障碍患者出院时症状均消失，随访期间均未再出现精神症状。随访期间死亡1例，可能原因系呕吐后窒息所致。3个月和12个月随访时均行心脏大血管CTA检查，未见支架内漏形成。

表1 死亡病例情况

3 讨论

急性主动脉夹层是主动脉外科中最常见的灾难性疾病，早期病死率很高，48h内病死率可达50%［1］。早期死亡原因：出血、急性心包填塞、急性冠状动脉闭塞、急性心功能不全或多器官功能衰竭等。而外科手术是惟一有效的治疗方法，但手术病死率高，并发症发生率高，花费巨大，特别是术后严重神经系统并发症，一旦发生，常可致死、致残。急性DebakeyⅠ型主动脉夹层是急性主动脉夹层中最为严重的类型，术后可导致严重神经系统并发症。可能原因是DebakeyⅠ型主动脉夹层累及主动脉弓部，手术需要在深低温停循环或选择性脑灌注下行主动脉弓置换，体外循环时间长，出血多，创伤大，全身炎症反应重［2］。对于多数急性DebakeyⅠ型主动脉夹层，一旦诊断明确，应及早手术。但本组病例中，1例死亡病例术前有昏迷史，清醒后嗜睡，术中行股动脉联合右侧腋动脉插管，术中经腋动脉选择性脑灌注，选择性脑灌注时间约23min，心肌阻断105min，体外循环时间172min，术中无意外情况发生，术后患者未清醒，处于深昏迷状态，请神经内科会诊，考虑缺血性脑损害，给予脱水、激素等对症治疗，仍无明显改善，家属放弃治疗。可能原因：术前患者合并高血压、动脉血管硬化，导致脑供血不足，且夹层累及头臂血管、左颈总动脉，致使大脑供血不足，意识异常。深低温和停循环技术加重大脑皮质弥漫性缺氧，导致局灶性或更大部位定位体征的脑损伤。有报道称，如果大脑具有完整的Willi’s环，在深低温停循环期间阻断无名动脉的起始部，采用右侧腋动脉灌注，可有效保护脑组织。但部分患者 Willi’s环不完整或右侧颈总动脉病变、左侧颈总动脉优势型，则使用双侧脑灌注［3］。本组病例如果采用双侧脑灌注，可能结果会有所改变。虽然有报道称术前急性左心衰、脑供血不足或有短暂性意识丧失不能视为手术禁忌证，但笔者认为术前一旦有较为明显脑供血不足情况，应根据情况决定是否急诊手术，因为此类患者发生术后严重神经系统并发症的几率较大，且花费巨大。

DebakeyⅠ型急性主动脉夹层手术可导致截瘫的发生，有报道称对于急性DebakeyⅠ型主动脉夹层术后可能发生严重脊髓缺血性改变，导致患者截瘫的发生，严重者可致终身残疾［4］。可能原因是术前夹层累及胸主动脉，部分脊髓血供受到影响、部分脊髓假腔供血，术中深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。本组病例中未见脊髓缺血病例，可能与本组病例较少有关。术后一旦发生脊髓缺血导致截瘫，应尽早行留置脊髓减压管，监测、降低颅压，维持颅压10～15mmHg，引流速度要慢，切忌过快，防止脑疝。本组死亡病例中1例合并脑部占位，术后第5天突发昏迷，继发脑疝形成，请神经内科和神经外科会诊，考虑颅脑肿瘤可能，经积极抢救无效死亡。笔者认为，对于部分老年性夹层患者，术前有必要行颅脑CT检查，明确有无脑梗或占位的发生，避免严重神经系统并发症发生。

由于术前夹层造成的脑供血不足，加之术中深低温停循环的影响，或手术过程中动脉排气的不足，常常导致大脑组织缺血缺氧，导致患者神经系统并发症，严重可导致死亡的发生，轻微者表现为短暂性精神功能障碍。本组发生暂时性精神障碍23例，多表现为烦躁、易激惹、胡言乱语，较少表现为淡漠等。请精神科医师会诊后，分别给予利培酮片、多虑平片等精神症状均得到缓解或消失。对于短暂性精神功能障碍患者，笔者认为，应加强与患者家属的沟通和对患者家属的护理培训，同时加强心理疏导和对患者的亲情关怀，避免不良医疗事件的发生。

DebakeyⅠ型急性主动脉夹层病死率高，手术难度大，术后发生神经系统并发症可能大，主要神经系统并发症包括昏迷、截瘫、偏瘫、短暂性精神异常等［5］。对于如何减少神经系统并发症，笔者认为，根据不同病变特点，选择合适的灌注方法，包括选择性脑灌注方法，尽量缩短手术时间，特别是深低温停循环时间，以期更好地降低神经系统并发症。本组病例均选用改良象鼻支架，主动脉阻断时间和选择性脑灌注时间较为满意。一旦严重神经系统并发症发生，无特效治疗，主要是脱水、应用激素及神经营养药物，必要时行高压氧治疗［6］。

［1］Feldman M，shah M，E1efteriades JA．Medical management of acute type A aotic dissection［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15（5）：286－293．

［2］Karthikesalingam A，Holt PJ，Hinchliffe RJ，et al．The diagnosis and management of aortic dissection［J］．Vasc Endovascular Surg，2010，44（3）：165－169．

［3］Kazui T，Yamashita K，Washiyama N，et al．Aortic arch replacement using selective cerebral perfusion［J］．Ann Thorac Surg，2007，83（2）：S796－798．

［4］刘楠，孙立忠，常谦，等 ．主动脉弓部手术脑部并发症的危险因素分析［J］．中华胸心血管外科杂志，2005，10（21）：272－274．

［5］张力，王平凡，梁志强，等，201例Stanford A型主动脉夹层的外科治疗［J］．中国综合临床，2012，4（28）：418－421．

［6］王平凡，李潮，陈良万，等．新型三分支主动脉弓覆膜支架治疗I型主动脉夹层的研究［J］．医药论坛杂志，2009，30（21）：1－2．