神经植入术在手掌皮瓣感觉功能重建中的临床应用

郭玉瑞

河南中医学院第三附属医院整形外科 郑州 450000

我们从2005年开始对手掌部热压伤、电击伤病人行神经植入术恢复感觉功能，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

本组病人26例，女8例，男18例；年龄20～52岁；热压伤3例，电击伤23例；分别为手掌部、腕掌部损伤，伴大面积的皮肤软组织缺损，神经、肌腱、骨质的组织外露。均在手术清创后，应用腹部随意皮瓣或髂腹股沟皮瓣进行修复。皮瓣最小8cm×8cm，最大15cm×10cm。其中骼腹沟皮瓣20例，下腹部随意皮瓣8例。神经植入时间6个月～2a。手术方式：端端吻合20例，端侧吻合6例。

2 手术方法

在皮瓣修复至少6个月后，在近侧手臂或腕部切口，切口在皮瓣的边缘，切除局部瘢痕组织，在皮下呈放射状分离腔道，按手指方向，一般分离4～5个腔道，远端开小口，有部分病人如皮瓣脂肪层较厚，也可同时祛除部分脂肪层。分离完成后，在近端找出正中神经残端或正中神经干，如正中神经无损伤，采用端侧神经吻合［1］。根据神经移植的长度切取自体腓肠神经，将神经分开成几支，如分开困难，可以并联式吻合，切取较长神经段。然后将神经近端缝合于正中神经断端或正中神经侧面。将神经束按腔道置于腔道内，远端适当固定。

3 结果

本组26例病人，术后皮瓣的皮肤感觉功能恢复情况：3个月开始恢复，并有感觉过敏的现象；在6个月左右大部恢复至S2＋级；12个月后大部恢复至S2＋和S3级。感觉功能的评价标准按“六级法”［1］标准进行评判，S0级：完全无感觉；S1级：深感觉存在；S2级：有痛觉及部分感觉；S2＋级：痛觉触觉完全，但有过敏现象；S3级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点分辨觉，但距离较大，常＞15mm；S4级：感觉完全正常。神经移植后3个月左右皮瓣的感觉为S2级，部分恢复较慢病人未达级S2，在6个月才达S2；术后6个月左右大部为S2＋级，也有部分病人只恢复至S2；术后1a为S3级（20例），但也有个别条件不好的病人只恢复至S2或S2＋。6例端侧吻合的患者，皮瓣感觉神经恢复情况大致相同，术后1 a，S3级6例，效果好可能与这些病人神经损伤及软组织损伤较轻的原因。见表1。

表1 26例患者恢复情况

4 讨论

感觉神经植入术是把神经植入失去神经支配的皮肤或感觉功能不良的皮瓣之中，由于皮肤及神经终端的诱导作用，移植的神经可以成活发芽，长入溃变的神经内膜管，与终器建立联系，形成新的感觉终端［1］。这种理论是重建皮瓣感觉功能的基础。

陈绍宗［2］的研究证实，神经移植可以再生各种感觉小体，其中以触觉小体最多，6个月再生率可达70%，12个月可达90%。我们在临床上进行神经移植也观察到这些良好的现象，证明神经移植是恢复重建功能部位皮瓣修复后感觉功能的重要切实可行的方法。

神经端侧吻合术直到1992年Viterbo等［3］首次发表了实验研究结果，才得到大家的认可，但总的来说，其机制尚不明确，但这样进行手术吻合以后确实感觉神经得到了恢复。这是在临床应用上，在不损伤神经主干的情况下进行神经移植重建感觉功能的理论基础。

在手掌及腕部损伤的病人，特别是正中神经未受损的情况下进行神经移植，往往在受区不易找到可供利用的合适神经断端，若利用正常神经则又造成新的感觉障碍，国内陈绍宗等［4］研究证实神经端侧吻合的可行性。我们临床上对6例患者进行神经端侧吻合也取得成功，说明神经端侧吻合在感觉神经重建上是一个很好的方法。

神经移植要注意无创操作的原则，神经束分离要剪开外膜即可，在4倍手术放大镜下进行，不可损伤神经束，如分离困难应用并联移植即可。端侧吻合时，神经干外膜开口时不可损伤主干神经的神经束，以免造成新的损伤。

［1］王炜 ．整形外科学［M］．杭州 ：浙江科学技术出版社，1999：337，1398．

［2］陈绍宗 ．神经植入重建皮瓣感觉的实验研究和临床应用［J］．中华整形烧伤外科杂志，1991，7（3）：164．

［3］Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al．Two end－to－side neurorrhaphies and nerve graft with removal of the epineural sheath：experimental study in rats［J］．Br J Plast Surg，1994，47：75－80．

［4］陈绍宗，程飚，李跃军 ．神经端侧吻合重建足部皮瓣手术后感觉功能［J］．中华整形外科杂志，2000，16（3）：6．