低频重复经颅磁刺激联合度洛西汀治疗难治性抑郁症的疗效

张岩滨

郑州市第八人民医院 郑州 450000

本研究应用经颅低频rTMS联合度洛西汀治疗难治性抑郁症，并与单用度洛西汀对照，探讨rTMS对TRD疗效及不良反应。

1 对象和方法

1．1 对象 选取2011－09—2012－09就诊于我院的门诊患者，符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD－3）抑郁发作的诊断标准，至少经过两种不同药理机制的抗抑郁药足量、足疗程治疗（＞6周）而疗效不佳者；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥18分；年龄18～60岁；右利手；受试者签署知情同意书。排除标准：严重躯体疾病患者；脑器质性精神障碍；精神活性物质所致精神障碍；脑内靠近刺激线圈有金属材料者；妊娠、哺乳期妇女；癫 。共入组43例，按就诊顺序随机分为研究组和对照组，研究组男10例，女12例；平均年龄（33．3±9．4）岁；病程（5．42±3．61）a，HAMD总分（30．21±5．46）分。对照组男12例，女9例，年龄（32．2±8．1）岁；病程（5．64±3．28）a，HAMD总分（30．63±6．06）分。2组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 研究组给予rTMS合并度洛西汀治疗，对照组给予度洛西汀治疗，疗程为6周。rTMS治疗方法：磁刺激器型号为丹麦MagproR30经颅磁刺激仪，配置MCB70“8”字形刺激线圈，≤1Hz低频刺激，部位为右侧前额叶背外侧（DRPFC），强度为100%MT，1 500次／d，每周5次，治疗6周。2组均给予度洛西汀单药治疗，起始剂量30mg／d，最大治疗剂量60mg／d；平均治疗剂量研究组 （48．3±15．2）mg／d，对照组 （49．6±14．9）mg／d，组间比较差异无统计学意义（P＞0．05），如有睡眠障碍者可短期合并苯二氮卓艹类药物治疗，用药时间不超过2周。

1．3 评定工具 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），于治疗前及治疗后2、4、6周末评定疗效，HAMD减分率≥75%为临床痊愈，50%～74%为显著进步，26%～49%为进步，≤25%为无效（脱落视为无效），有效率＝（痊愈＋显著进步＋进步）／总例数×100%。症状量表（TESS）评定不良反应。同时检测心电图、脑电图、血压、脉搏等。

1．4 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件进行数据分析，组间比较采用t检验，多组间比较用单因素方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 脱落情况 对照组因不能耐受胃肠道反应脱落1例，研究组无脱落。

2．2 2组HAMD评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后各因子评分比较 （±s）

表1 2组治疗前后各因子评分比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；与对照组比较，▲P＜0．05

组别 n 治疗前 治疗2周末 治疗4周末 治疗6周末研究组 22 29．5±6．5 23．6±4．4＊▲ 18．7±6．5＊＊▲12．7±3．4＊＊▲对照组 20 29．3±7．1 26．8±6．3＊ 21．2±3．3＊＊ 15．6±3．7＊＊t值0．053 －2．36 －2．72 －2．69

2．3 临床疗效 研究组痊愈4例，显著进步7例，进步4例，无效7例，显效率68．18%；对照组痊愈2例，显著进步3例，进步2例，无效13例，显效率35．0%；研究组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4．71，P＜0．05）。

2．4 不良反应 研究组发生不良反应8例（36．36%），其中3例在首次rTMS治疗后出现轻度头痛、头昏，下调治疗强度5%后消失；2例恶心、食欲减低，2例口干、便秘，1例血压升高。对照组发生不良反应7例（33．33%），其中3例恶心、食欲减低，2例口干、便秘，l例谷丙转氨酶升高，1例无法耐受脱落。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0．032，P＞0．05）。以上不良反应多在治疗初期出现，程度轻微，经对症处理后减轻或缓解。研究组患者治疗前后脑电图检查均正常，治疗期间无癫 发作。

3 讨论

本研究结果表明，低频重复经颅磁刺激（rTMS）联合度洛西汀较单一应用度洛西汀治疗难治性抑郁症起效快，治疗2周时，研究组较对照组HAMD评分明显降低（P＜0．05），治疗4周及6周末疗效差异更加显著（P＜0．01）。临床显效率明显高于对照组（P＜0．01），并持续4周。说明在TRD治疗中，低频rTMS有良好的增效剂作用。rTMS治疗最常见的不良反应是一过性头痛，研究期间研究组有3例出现头痛，下调治疗强度后缓解，无需特殊处理。期间对照组1例退出研究，不能耐受的胃肠道反应与度洛西汀有关。观察所有患者均无癫 发作，治疗前后脑电图检查均无异常，说明低频rTMS是一种安全无创的技术。

度洛西汀是一种双重、平衡、强效抑制5－羟色胺（5－HT）与去甲肾上腺素（NE）神经递质系统再摄取的抑制剂，同时有较弱的多巴按（DA）再摄取阻断作用，还通过脑和脊髓的下行抑制性痛觉通路在内源性镇痛机制方面起作用，能更有效治疗难治性抑郁情绪和躯体症状，逐渐被临床广泛应用。重复经颅磁刺激rTMS在TMS的基础上发展起来的一项无创性物理治疗技术，指对某一特定皮质给予重复刺激的过程，可以使皮质的兴奋性发生长期变化，因而具有治疗作用［1］。国外研究认为无论高频rTMS（频率＞5Hz）和低频rTMS（频率≤1Hz）治疗 TRD，都有肯定疗效［2－5］。Fitzgerald等［6］研究认为，低频右侧治疗具有更低风险及更好的耐受性，进而提出低频右侧可能是更佳的治疗方式。低频rTMS有抑制局部神经元活动的作用，从而使局部皮质兴奋性降低。本研究显示，对TRD患者右侧前额叶部位予以低频rTMS治疗6周有效率达68．18%，与国内陈运平等［7］报道相近。随着影像技术的进步，rTMS与磁共振相结合，通过磁共振为rTMS提供治疗靶点，成为新的研究方向［8］。

rTMS联用度洛西汀疗效优于单一用药，安全性高，依从性好，在临床上可以作为治疗难治性抑郁症的一个备选方案。低频rTMS对TRD有增效作用，可作为一种新的治疗途径，值得临床推广。本研究由于样本量小，且研究的靶位点固定为常用区域，评价尚不全面，若能与磁共振相结合，针对不同的刺激部位进一步研究，则有更深远的临床意义。

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