超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血60例疗效观察

张永兵

陕西延安市人民医院神经外科 延安 716000

笔者对60例高血压脑出血（HICH）患者超早期给予微创穿刺引流术，取得较理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一 般 资 料 选 择 20010－01—2012－01 我 院 收 治 的HICH患者120例，男69例，女51例；年龄49～72岁，平均（59．4±3．3）岁。脑出血量30～60mL，平均（45．1±13．3）mL。所有患者均无脑疝征象。观察组60例为超早期患者，出血时间6h内，对照组60例为早期患者，出血时间6～24 h；所有患者颅脑CT扫描均示出血位置为基底节区，均有高血压史，血压155～245／90～110mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）。除外脑动脉瘤及脑血管畸形导致的出血、外伤导致脑出血及凝血机制障碍、患心肺肾等重大脏器疾病者，所有患者均无精神病病史及家族史，均能配合治疗。根据患者神经功能障碍情况、瞳孔变化、意识障碍程度的不同，按照高血压脑出血临床分级标准［1］分级，观察组Ⅰ级5例，Ⅱ级25例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例；对照组Ⅰ级6例，Ⅱ级24例，Ⅲ级21例，Ⅳ级9例。

1．2 治疗方法 根据患者CT扫描结果确定血肿穿刺层面与位置，准确测量血肿中心距离穿刺点距离，标记钻颅点后钻颅，成功后将引流管垂直刺入血肿腔内，插入过程应缓慢，注意避开脑表面血管并尽量保证引流管头端位于血肿中央。抽吸血肿时不断变换方向，缓慢抽吸，血肿抽吸第1次为40%～60%。次日将2万～3万U尿激酶经引流管注入血肿，闭管3h后打开，1～2次／d。如血肿破裂，进入脑室，可同时给予侧脑室外引流。术后复查CT如血肿清除超过80%可拔除。

1．3 疗效判断

1．3．1 近期疗效判断：随访1个月，利用格拉斯哥预后（GOS）测量表评定［2］：5分为优，可正常生活，恢复良好，神经障碍轻度；4分为良，可生活自理，病残中度；3分为中，意识清除，无法生活自理，重度病残；2分为差，植物生存；1分为死亡。

1．3．2 远期疗效判断：治疗6个月后给予日常生活能力分级法（ADL）量表评定［3］：Ⅰ级：日常生活正常，无明显残留症状体征；Ⅱ级：日常生活可自理，残留部分功能缺损；Ⅲ级：无法完全自理日常生活，需要他人帮助，残留功能缺损；Ⅳ级：意识清楚，完全无法生活自理；Ⅴ级：植物生存。

1．4 统计学处理 采用统计学处理软件SPSS 13．0进行统计学分析，率的比较采用卡方分析，P＜0．05差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 2组疗效比较 观察组优良率58．3%（35／60），对照组为25．0%（15／60），2组比较差异有统计学意义（P＜0．01）。见表1。

表1 2组患者疗效比较 ［n（%）］

2．2 2组ADL评分比较 经上述治疗并随访6个月后，观察组ADLⅠ级、Ⅱ级患者均显著多于对照组（P＜0．05），而Ⅳ级、Ⅴ级患者则显著少于对照组（P＜0．05）。见表2。

表2 2组随访6个月ADL比较 ［n（%）］

3 讨论

HICH发病20～30min后即可出现血肿，此时出血可自行停止，出血后6h血肿逐渐牢固，脑水肿可在出血24～72h达高峰。血肿形成后因血肿挤占效应、血液分解产物可对周围脑组织产生毒性作用，引起出血及坏死、淀粉样变、海绵样变等继发病理改变，上述病理生理改变均可随着时间的延长而逐渐加重［4］。目前国内对HICH的治疗尚无统一标准，根据患者具体情况可采用不同手术方案治疗。传统的开颅手术具有创伤较大、手术时间较长、患者耐受力要求相对较高、效果不理想等缺点［5］。微创穿刺引流术相比之下则具有创伤小、操作简单、定位准确、手术时间短、不受血肿位置限制等优点，近年来越来越受到临床的重视和患者家属的认可。

HICH血肿形成时脑组织可直接受到破坏，局部神经结构的破坏可导致神经功能出现障碍，随着时间的延长，血肿使周围脑组织出现缺血水肿，血脑屏障破坏，出现血源性水肿，血细胞破裂与血浆成分对周围脑组织产生刺激，出现细胞毒性水肿，脑水肿一旦形成，消退过程十分缓慢。脑出血后，脑水肿的形成血肿释放的凝血酶及血红蛋白等有关，随着时间的延长，血肿对周围脑组织的损害更严重。研究表明［6］，脑出血1～2h可达高峰，出血3h内周围脑组织未形成水肿，6h后出血坏死层，并随时间延长逐渐加重扩展。因此在出血7h内给予血肿清除，是减轻与防治继发性神经细胞损害的最佳时机，尽早清除，可为患者神经功能恢复争取最佳时间。超早期患者脑压未升很高，有利于手术操作［7］。Lee等［8］比较了出血24h内与24h后抽吸血肿的疗效，发现尽早实施可获得更加疗效，前者术后3周完全康复43%，生活自理为19%。我们在超早期给予微创穿刺引流术，疗效显著，2组术后随访1个月，观察组优、良均显著高于对照组（P＜0．05）；随访6个月后，2组ADL评分比较，观察组显著优于对照组（P＜0．05）。

［1］潘建华，陈健，陈臻 ．超早期CT定位下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效评价［J］．齐齐哈尔医学院学报，2011，32（10）：1 605－1 606．

［2］周全，肖绍文，谭源福，等 ．骨窗显微手术治疗高血压脑出血的应用研究［J］．微创医学，2006，1（4）：245－248．

［3］胡小平，许宏伟，王依宁 ．微创引流清除术治疗老年人重型脑出血的效果评价［J］．江西医学院学报，2009，49（6）：76－77．

［4］袁学军，冀军玲，马国峡等 ．超早期钻孔引流治疗高血压脑出血临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，15（3）：69－70．

［5］王宝华，于国平 ．不同超早期CT定位下微创穿刺引流术治疗重症高血压脑出血的疗效比较［J］．中国全科医学，2008，11（12）：251－252．

［6］翁超群，周金东 ．尿激酶辅助立体定向术治疗高血压脑出血［J］．中华神经医学杂志，2006，5（3）：292－297．

［7］王毅君 ．超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血［J］．中国现代医生，2011，49（7）：80，130．

［8］Lee JI，Nam do H，Kim JS，et al．Stereptactic aspiration of intracerebral haematomar significance of surgical timing and haematoma volume reduction［J］．J Clin Neurosci，2003，10（4）：439－443．