180例疤痕子宫剖宫产手术临床分析

蔡金存

云南省昆明市宜良县妇幼保健中心,云南昆明652100

剖宫产是胎位异常、胎儿宫内窘迫、难产的主要解决途径.近年,剖宫产产妇不断上升,部分区域甚至高于65%,以致疤痕子宫发生率持续居高不下.目前,产科技术有了显著的提升,临床上应用最多的剖宫产手术方式是缝合腹膜的新式腹壁横切口术,具有术后疼痛轻、美观、愈合好、切口张力小、操作简便、顺应生理结构特点等优点,并减少了住院天数,利于皮纹吻合、切口愈合,减少肠粘连,肠蠕动功能因早期下床活动恢复快,尤为适合肥胖产妇.为探讨疤痕子宫行剖宫产术中粘连程度、术后排气时间、手术时间、术后出血量、进腹到胎儿娩出时间等方面与首次剖宫产术式的关系,得出剖宫产的最佳手术方式,该文选取该院1996年1月-2012年7月第1次、第2次、第3次都在该院行传统剖宫产的产妇90例、改良式新式剖宫产的产妇90例,按第一次剖宫产的手术方式分为新式组和传统组,改良式新式剖宫产手术方式取得了较佳的疗效,具体结果报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

行传统剖宫产的产妇90例、改良式新式剖宫产的产妇90例,年龄24～45岁,平均年龄(27±2.24岁);三次剖宫产16例,二次剖宫产164例;两次剖宫产手术相隔时间1.7～16年;孕32～36周的产妇23例,孕37～42周157例.

1.2 手术方式

两组患者皆采用连硬外麻,手术过程中胎儿娩出后,为减少子宫出血均在补液中常规加入20 U催产素以助缩宫.

1.2.1 传统子宫下段剖宫产手术在下腹正中原疤痕处(自脐下至耻骨联合上缘)剔除疤痕作一纵切口,逐层切开腹壁,进入腹腔后,有粘连给分离粘连,显露子宫下段,稍下推膀胱返折腹膜并将其打开,子宫下段切开后分离子宫肌层约10 cm,娩出胎儿后,依次对子宫全层、腹膜及膀胱返折腹膜、筋膜层进行连续缝合,皮下脂肪间断缝合、皮肤则采用间断褥式缝合.

1.2.2 改良式新式剖宫产手术以色列医生Stark的手术方式的改进,剔除原下腹部的疤痕作横切口,将有争议的不缝合膀胱子宫反折腹膜及腹壁腹膜改为缝合,有粘连给分离粘连,其它所有手术程序按新式剖宫产手术程序进行.

1.3 腹盆腔粘连评价

粘连发生于膀胱、子宫、肠管、网膜、腹膜之间,轻度:2处以下粘连;中度:2～3处粘连;重度:3处以上粘连.

1.4 观察指标

术中观察膀胱、大网膜、腹腔粘连状况,腹膜切口等.记录全部手术的术后病率、术后肛门排气时间、术中出血量、手术时间、进腹到胎儿娩出时间.

1.5 统计方法

利用统计软件SPSS13.0进行统计,采用x2检验和t检验.

2 结果

2.1 两组产妇各项手术情况比较

新式组术后病率、术后肛门排气时间、术中出血量、手术时间、进腹到胎儿娩出时间皆优于传统组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1.

表1 两组患者各项手术情况比较

2.2 术中粘连对比

新式剖宫产手术组术中粘连情况明显好于传统组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2.

表2 两组患者术中粘连状况比较[n(%)]

3 讨论

剖宫产是解决臀位、横位、胎儿宫内窘迫、难产等的重要方式,广泛运用于临床,但其作为开腹手术可发生不同程度的并发症.有研究称首次剖宫产的出血发生率及平均出血量显著低于再次剖宫产,产后出血尤易发生于剖宫产,且出血量多出正常分娩1倍[1].产后出血的主要原因是再次剖宫产,而瘢痕子宫则是再次剖宫产术中出血量多于首次的主要因素,子宫收缩力受到子宫瘢痕的影响,从而增加了术中出血量,胎盘附着、植入、粘连于瘢痕处及子宫切口撕裂亦可导致出血量增多.术中机械性损伤如缝合、剥离腹膜等皆可诱发腹膜缺血、坏死,以致纤维蛋白原激活剂的活性受到抑制,纤维蛋白溶解功能不稳定可导致盆腔粘连[2],临床上主要表现为盆腔疼痛,盆腔解剖结构因粘连而发生变化,严重时出现输卵管运动障碍或输卵管阻塞导致不孕[3].故为减轻并发症症状或减少并发症发生,应该不断改进剖宫产术式.疤痕子宫随着剖宫产率的升高而逐渐增多,目前争议多集中在剖宫产术后妊娠的分娩方式.再次剖宫产是传统术后妊娠的主要分娩方式,下腹纵切口剖宫产,手术时间较新式长,主要原因有:①传统术式术后粘连程度重、粘连发生率高,再次剖宫产时粘连组织的分离需要耗费时间;②传统术式手术后皮肤对合时间较新式长,再次手术时皮肤层及脂肪都需分层缝合.改良式新式剖宫产腹腔暴露时间短、手术时间短、异物反应少[4],从而降低了盆腹腔粘连的发生率;传统切口纵行、长且张力大,疤痕宽,膀胱、网膜、肠管与腹膜破损处接触,而改良式新式腹膜为张力小的横行切口,疤痕纤细,位置相对传统术式低,术后子宫多遮住切口[5],从而减少粘连的发生.改良式新式剖宫产的优势有手术材料少,拆线时间短,切口愈合好,异物反应轻,术后肠道功能恢复快,缝合腹膜,减少了子宫和膀胱、大网膜、周围组织的粘连(因为原新式剖宫产的特点不缝合腹膜导致的并发症引发争论很多,近几年来新式剖宫产主张缝合膀胱子宫反折腹膜及腹壁腹膜的学者越来越多了[6-8]),皮下脂肪层和皮肤进行全层缝合,腹壁神经和血管保留较完整.该研究表明在术中粘连程度、术后排气时间、手术时间、术后出血量、进腹到胎儿娩出时间等方面比较改良式新式剖宫产组显著优于传统子宫下段剖宫产组,材力、人力皆得到较好的利用.结合以上分析可知,改良式新式剖宫产术是剖宫产的最佳手术方式,也是综合选择性较佳的疤痕子宫剖宫产的手术方式,值得临床大力推广应用.

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