肌电生物反馈治疗对脑卒中恢复期老年患者腕关节功能的影响

苏 巍 贾 杰 陈 梅 吉艳云 徐冬艳 李明芬 吴 毅

1.上海市金山区众仁老年护理医院康复医学科，上海 201501；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040

脑卒中是我国的常见病、多发病，尤其是在上海、北京等老年人口规模大、老龄化程度高的城市，其已成为威胁老年人健康的主要疾病之一。脑卒中后老年患者恢复腕关节功能一直是康复医学中的一大难题。上肢肌力、肌肉协调、运动平衡等功能的下降和失调会影响患者生活质量，增加心理负担，对康复治疗效果产生负面影响[1]。为促进患者腕关节功能的恢复，提供生活质量，该研究对该院2010年10月—2011年10月期间收治的脑卒中后腕关节功能障碍的患者进行了肌电生物反馈治疗，旨在探讨肌电生物反馈对脑卒中后老年患者腕关节功能的影响，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市金山区众仁老年护理医院康复医学科进行康复治疗的老年患者80例，均符合入选标准和排除标准。随机分为治疗组40例和对照组40例，治疗组男24例，女16例；年龄65～86 岁，平均年龄（74.18±7.85）岁；病程 2～6 个月，平均病程（4.38±1.06）个月。 患者腕屈肌肌张力（0.38±0.65）级、伸腕肌肌力（1.10±1.58）级、上肢 Brunnstrom（2.08±1.33）、改良 Barthel 指数（38.38±16.77）分。对照组男34例，女 16例，年龄66～89岁，平均年龄（76.65±7.85）岁，病程 2.3～7 月，平均病程（4.35±1.05）个月。 患者腕屈肌肌张力（0.25±0.53）级、伸腕肌肌力（0.88±1.34）级、上肢Brunnstrom（1.85±1.21）、改良 Barthel 指数（34.38±16.53）分。 两组患者性别、年龄、病程、各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：①符合1995年全国第4次脑血管病学术会议关于“各类脑血管病诊断要点”制定的诊断标准[2]，并经头颅 CT 或MRI 证实；②无心、肝、肺严重器质性病变；③无心脏起搏器；④首次脑卒中，病程4～6个月，生命体征稳定，年龄60～85岁。⑤内侧颞叶、海马体、运动辅助区(SMA)及小脑由MRI 监定为未受损。⑥无认知障碍[3]（MMSE 评分>24分），有一定的理解能力和遵从指令的能力。排除标准：①引起腕关节功能障碍其它疾病，如截肢、骨折、严重的关节疾病；②有视、听觉障碍的患者；③无患者或家属签署的知情同意书。

1.3 治疗方法

对照组采用常规康复治疗，治疗组在对照组基础上实施肌电生物反馈治疗。

1.3.1 常规康复治疗 采用脑卒中后恢复期的常规康复治疗主要包括：①缓解肢体痉挛的训练：坐位，患者侧手打开，腕关节被动牵伸至背屈90 °后支撑于床面；床上坐位，双手抱膝前后、左右轻摇身体；双侧桥式运动、单侧桥式运动；四点跪位训练等。②上肢作业训练：传球训练、插木棒训练、患侧手指越过中线夹拾小物体、：麻将、象棋、围棋等。③辅助器具的使用与训练：腕背伸夹板等。以上常规康复治疗45 min/次，6次/周，治疗6个月。

1.3.2 肌电生物反馈治疗 采用肌电生物反馈治疗仪（型号：SA9800的MyoTrac 双通道生物刺激反馈治疗仪）。治疗前向患者说明治疗目的及训练方法，以求得到最佳的治疗配合效果。患者取坐位，将直径为3.2 cm圆形3个贴片分别置于桡侧伸腕肌上。位置为：正极置于手背腕横纹上1 寸，负极置于前臂背侧中上 1/3，地极在两者中间，不能接触其他电极。患者上肢前臂旋前位摆放在桌面或床面上。刺激参数：单向波，频率 50 Hz，脉冲宽度200 μs，刺激时间 6 s，间歇时间 9 s。刺激方式：采用自动模式，刺激强度（0～60 mA）可调。 20 min/次，6 次/周，治疗 6 个月。

在治疗过程中，使患者掌握“用力—刺激—维持—放松”指令，配合治疗，主动运动，EMG 值越小越好。

1.4 疗效标准

两组患者均于治疗前、治疗4周后、治疗12周后、治疗16周后、治疗24周后和治疗48周后各进行1次盲法评估。其中，采用改良Ashworth量表分级法测定屈腕肌肌张力；改良Lovett肌力测定法测定伸腕肌肌力；上肢Brunnstrom分期的测定；改良Barthel 指数测定日常生活能力。负责评估的人员对患者的分组情况不知情。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2 检验。

2 结果

2.1 两组治疗后屈腕肌Ashworth 评分比较

两组治疗后与治疗前比较，屈腕肌Ashworth 评分明显改善，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后治疗组与对照组屈腕肌Ashworth 评分比较，治疗组患者腕屈肌肌张力改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组不同时间点的屈腕肌Ashworth 评分比较结果（±s）

表1 两组不同时间点的屈腕肌Ashworth 评分比较结果（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

对照组n=40治疗组n=40t值P组别0.25±0.53 0.38±0.65-0.944＞0.05 t0（0.55±0.23）*△（0.81±0.35）*-3.92＜0.05 t4（0.87±0.22）*△（1.08±0.34）*-3.27＜0.05 t8（1.06±0.16）*△（1.18±0.21）*-2.87＜0.05 t12（1.15±0.41）*△（1.00±0.26）*2.34＜0.05 t16（0.97±0.21）*△（0.81±0.36）*2.43＜0.05（0.99±0.21）*△（0.89±0.11）*2.67＜0.05 t24 t48

2.2 两组治疗后伸腕肌Lovett评分比较

两组治疗后与治疗前比较，伸腕肌Lovett评分评分明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组与对照组伸腕肌Lovett评分比较，治疗组患者伸腕肌Lovett评分改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组不同时间点的伸腕肌Lovett评分比较结果（±s）

表2 两组不同时间点的伸腕肌Lovett评分比较结果（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

对照组n=40治疗组n=40t值P组别0.88±1.34 1.10±1.58-0.686＞0.05 t0（1.23±0.26）*（1.53±0.38）*△-4.12＜0.05 t4（1.52±0.63）*（1.86±0.36）*△-2.96＜0.05 t8（1.89±0.49）*（2.37±0.47）*△-4.47＜0.05 t12（2.32±0.47）*（2.73±0.56）*△-3.54＜0.05 t16（2.49±0.76）*（3.02±0.56）*△-3.55＜0.05（2.48±0.52）*（4.35±1.00）*△-10.49＜0.05 t24 t48

2.3 两组在治疗后上肢Brunnstrom分期比较

两组治疗后与治疗前比较，上肢Brunnstrom分期明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组与对照组上肢Brunn strom分期比较，治疗组患者上肢Brunnstrom分期改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组不同时间点的上肢Brunnstrom分期比较结果（±s）

表3 两组不同时间点的上肢Brunnstrom分期比较结果（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

对照组n=40治疗组n=40t值P组别1.85±1.21 2.08±1.33-0.792＞0.05 t0（2.00±0.20）*（2.43±0.34）*-6.89＜0.05 t4（2.38±0.13*（2.88±0.28）*△-10.24＜0.05 t8（2.59±0.67）*（3.25±0.35）*△-5.52＜0.05 t12（2.93±0.86）*（3.63±0.46）*△-4.53＜0.05 t16（3.08±0.73）*（3.81±0.48）*△-5.28＜0.05（3.22±0.62）*（3.64±0.89）*△-2.44＜0.05 t24 t48

2.4 两组在治疗后改良巴氏指数比较

两组治疗后与治疗前比较，改良巴氏指数明显改善，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后治疗组与对照组改良巴氏指数比较，治疗组患者改良巴氏指数改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组在不同时间点的改良巴氏指数比较结果（±s）

表4 两组在不同时间点的改良巴氏指数比较结果（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

对照组治疗组t值P组别34.38±16.53 38.38±16.77-1.074＞0.05 t0（36.89±5.09）*（40.75±6.79）*△-3.01＜0.05 t4（42.35±6.13）*（46.75±6.32）*△-3.16＜0.05 t8（46.93±7.46）*（51.89±6.57）*△-3.15＜0.05 t12（51.31±8.32）*（57.13±8.70）*△-3.05＜0.05 t16（55.02±8.53）*（61.09±8.19）*△-3.24＜0.05（54.03±6.19）*（58.93±8.64）*△-2.91＜0.05 t24 t48

3 讨论

肌电生物反馈技术于20 世纪60年代被用于治疗神经肌肉的疾病。其原理是将所采得的肌电信号，经放大、滤波、双向整流、积分，用积分电压驱动声、光、电、数码等显示器件，从而转变为可以感知的视、听信号，并反馈给患者，患者根据这些信号进行有意识的自身训练，学会控制自身不随意的功能[4]。肌电生物反馈治疗仪在该研究中治疗效果的机制可能是：把肌肉电信号和神经肌肉电刺激相结合而促使运动恢复。随着微弱肌电信号达到特设阈值，让患者根据EMG 转变来的视、听信号，努力提高肌电水平，达到降低肌张力，增强拮抗肌肌力，恢复相应肢体功能的目的。Schleneenbaker 等[5]认为肌电生物反馈治疗可形成个体化的本体感觉—运动反馈环路。治疗时反应肌肉活动的视听信号的特点已经和有关肌肉收缩程度、速率等信息的神经编码对应起来，在受损的运动系统中形成一个外在性反馈环，此环可加强内在闭环系统随意运动模式中感觉和运动的相互作用[6]。

肌电生物反馈治疗能提高脑卒中患者（年龄40～75周岁）的偏瘫侧的肌力，降低肌张力，从而改善患者的运动功能[7-8]。该研究发现，肌电生物反馈组屈腕肌肌张力在治疗16周后、治疗24周后与治疗8 前比较，肌张力显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

伸腕肌肌力在随访6个月后、治疗24周后、治疗16周后分别与治疗前比较，经统计学分析发现差异有统计学意义 （P<0.05）。且在随访时发现，肌电生物反馈组伸腕肌肌力与对照组伸腕肌肌力比较，明显增强（P<0.05）。这是因为反馈信息是脑细胞控制肌肉的电信号，骨骼肌可以随意控制，肌电信号的可视性，易被老年患者理解和接受[9]。所以在康复训练中，应用肌电生物反馈治疗使这种随意控制更加精细与持久。

肌电生物反馈治疗结合常规康复训练，使得脑卒中后老年患者的肌力增强明显，肌张力得以降低，患者的共同运动减少。朱红军等[8]、李志贤[10]等研究均发现，肌电生物反馈组ADL 能力较对照组改善更明显，该研究的结果跟他们的研究结果一致。且该研究在肌电生物反馈治疗结束后的6个月随访中发现，患者的伸腕肌肌力、上肢Brunnstrom分期及ADL 能力的训练效果与治疗前比较，经统计学分析发现差异有统计学意义（P<0.05）。表明肌电生物反馈疗法可以改善的患者整体功能，其作用与增强肌力、降低肌张力、促进分离运动的形成相关[11]。这是由于在康复训练中，被激活的休眠突触处建立了新的感觉兴奋痕迹，与孙丽[12]等随访结果相一致。

综上，85例纳入患者，在治疗随访过程中有5例患者中途退出治疗，经补充又加入5例患者。该次研究表明，常规康复治疗配合肌电生物反馈治疗，能更有效地改善脑卒中老年患者腕关节的功能，提高老年患者的生存与生活质量。另外，该次研究选取的是60～85周岁的老年患者作为研究对象，旨在证明经过规范化的康复训练，老年患者是否也能取得显著疗效？该次研究表明：康复治疗人员根据脑卒中老年患者的特性，制定适合他们的康复方案，并不断鼓励其坚持下去，将每天的常规康复治疗和肌电生物反馈训练融入在日常生活中，经过规范化的康复治疗后得出，不管是治疗组还是对照组的老年患者腕屈肌肌张力等4项评价指标与治疗前比较，不但没有退步反而均有明显的改善（P<0.05）。

[1]向桃，罗伦，伍明全.肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者腕背伸功能影响的临床研究[J].华西医学，2010,25(4):705-706.

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[4]乔志恒，华桂茹.理疗学[M].香港：华夏出版社，2003：240.

[5]Schleenbaker RE,Mainous AG 3rd.Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient:a metaanalysis[J].Arch Phys Med Rehabil,1993,74(12):1301-1304.

[6]刘琦，肖灵君，燕铁斌.肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志，2010，25（8）：736-739.

[7]翟宏伟，巩尊科，陈伟，等.肌电生物反馈训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2010（32）:535-536.

[8]朱红军，何怀，刘传道，等.运动想象疗法结合肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的影响 [J].中华物理医学与康复杂志，2011（33）:443-446.

[9]陆琳，陆延仁，高丽洁.肌电生物反馈疗法在膝关节前交叉韧带重建术后功能康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志，2010（32）:395-396.

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[12]孙丽，谢瑛，李广庆.肌电生物反馈辅助步行训练对脑卒中后亚急性期足下垂患者下肢运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012（2）：116-119.