微创无痕缝合技术暨围瘢痕期干预治疗的临床应用策略

孙雪峰，武润桃，王佳旭，王会宾，李晓丽，陈宝霞，任 辉，鲁 蓓，高晓平，石玉宝

（1.河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 宣化075100；2.河北北方学院附属第二医院康复科，河北 宣化075100；3.河北北方学院附属第二医院功能科，河北 宣化075100；4.河北北方学院附属第二医院口腔颌面外科，河北 宣化075100；5.河北北方学院附属第二医院外科，河北 宣化075100）

瘢痕是人体在修复创伤时的必然产物，可以说，有创伤必然有瘢痕。无论是国内和国外，大量学者都在进行研究，希望彻底消灭瘢痕，但是到目前为止，还是医学科学界尚未解决的疑难病症。目前，微创无痕这一手术方式在欧美正有蓬勃发展的趋势[1]。如果谁的手术能真正做到微创无痕，也就达到美容外科的极致标准，这也将成为国际临床外科的发展趋势。世界各国专家学者从不同角度进行了大量研究，从细胞学、分子生物学、免疫机制、生长因子调控等多方面取得了卓有成效的成果，并应用在瘢痕的治疗上，取得了一定疗效[2]。

创伤愈合过程必然产生瘢痕，在人体的自卫体系中，瘢痕愈合占有重要位置。创口愈合时通过皮肤瘢痕组织生成来连接创口的两侧，使皮肤连续性得以恢复并实现卫护功能。皮肤的愈合主要经历渗出阶段、胶原阶段及成熟阶段3个阶段[2]：①渗出阶段：历时约4～5d，临床表现为局部红肿，创口部渗出，渗出液含吞噬细胞、血浆、淋巴液等，通过吞噬、吸收及组织自溶过程，清除创口沾染的细菌、异物、坏死组织等，最后通过纤维蛋白网状结构，使创口的表层和深层粘合在一起；②胶原阶段：临床表现为创痕微红、质韧，稍隆起，常伴有痛痒等症状，成纤维细胞和毛细血管内皮细胞逐渐增殖，产生大量胶原纤维。胶原纤维为3肽链螺旋结构，其韧性高，可增强创口的抗张力，在第2～3周时胶原纤维成为瘢痕的主要成分；③成熟阶段：临床表现为颜色呈粉白或淡褐色，较柔软，平坦，痛痒症状消失，胶原纤维在胶原作用下，在合成的同时，也在分解；但合成高于分解，约一个月后，分解代谢与合成代谢渐趋平衡。后成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维有序排列，毛细血管数量减少后出现闭塞，皮肤瘢痕发生退行性变化。创伤瘢痕大约在创伤6个月后趋于稳定，创伤12个月后不再明显进展[3－6]。

1 影响创伤瘢痕形成的全身因素[7－8]

1.1 种族

各个人种都会发生瘢痕，但有色人种发生率高，如在黑人中瘢痕疙瘩的发生率为白种人的6～18倍。这可能与遗传因素有关。

1.2 年龄

胎儿创伤愈合后一般不会产生瘢痕。年轻人较老年人创伤愈合后产生瘢痕的几率明显增高，且同一部位的瘢痕或瘢痕疙瘩的增生厚度年轻人较老年人厚。这可能与胎儿组织损伤修复过程急性炎症阶段不明显、成纤维细胞形成少、胶原沉积不多，年轻人组织生长速度快，受创伤后的反应强烈，且年轻人皮肤张力大于老年人等因素有关。据统计10～20岁人群瘢痕的发生率最高，占64.4%。

1.3 皮肤色素

瘢痕的产生与皮肤色素有密切关系。如瘢痕常产生在色素集中的身体部位，如头颈部等，而在色素含量较少的部位，如手掌或足底较少产生瘢痕。

1.4 一般状况

如贫血、微量元素平衡失调、维生素缺乏、营养不良、糖尿病等因素，都会延长伤口愈合的时间，不利于伤口愈合，而利于瘢痕的发生。

1.5 个体体质

瘢痕疙瘩常呈现家族性，对于出现瘢痕疙瘩的患者，其不同时期、不同部位产生的瘢痕均表现为瘢痕疙瘩，说明瘢痕疙瘩的产生可能与个体体质有关。

1.6 代谢状态

孕妇和青少年发生瘢痕和瘢痕疙瘩的几率较高，这可能与其垂体功能状态好，黑色素细胞刺激激素、甲状腺素、雌激素等激素分泌旺盛有关，与代谢旺盛也相关。

1.7 部位

虽然任何损伤深及皮肤网状层均可形成瘢痕，但对于不同位置创伤，瘢痕和瘢痕疙瘩的发生情况是不同的，有些部位形成瘢痕不太明显，且瘢痕疙瘩发生率低，如眼睑、背部下方、外生殖器等处；有些部位如下颌、三角肌、上背部、胸前、肘部、膝部、髋部、足背与踝部等处则易发生瘢痕与瘢痕疙瘩。这可能与身体不同的部位活动多少不同、皮肤张力不同有关，活动多、皮肤张力大，发生瘢痕与瘢痕疙瘩的可能性就大。

1.8 皮肤张力线影响

1973年Borges绘制出皮纹线与张力线。表明切口或伤口若平行于该线，创缘所受张力较小，则创面愈合后瘢痕较小，反之瘢痕则较大。

2 瘢痕形成的外在因素[9－13]

2.1 伤口与手术切口

①据研究，若伤口与手术切口与张力松弛线平行，瘢痕的发生率就低；②若切口与该线垂直，瘢痕的发生率就高；③手术切口于皮肤表面垂直切开时，愈后瘢痕最细，切开时刀片与皮肤表面的倾斜度越大，真皮的瘢痕就越宽，愈后瘢痕就越粗大明显。

2.2 创面异物

灰尘、滑石粉、棉花纤维、含渣外用药物、线结等异物，可刺激瘢痕组织增生，易形成瘢痕或瘢痕疙瘩。

2.3 感染

创面感染可增加瘢痕的发生率，创面感染后，炎细胞浸润，细菌毒素消耗了大量多糖，使成纤维细胞及肌成纤维细胞增多，肉芽组织增生，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。通常，感染越重，愈合时间越长，形成瘢痕越明显。

2.4 创面血肿

创面血肿易导致感染，可严重影响伤口愈合，增加瘢痕与瘢痕疙瘩的发生率。

2.5 损伤的深度

若损伤仅达表皮或真皮浅层，不会留下瘢痕，若损伤达真皮网状层，伤口愈合后可能产生瘢痕。

2.6 创面修复的方法

对于小创面，对齐创缘直接缝合效果较好。若创面较大，采用皮瓣修复的效果优于皮片移植。若令其自行愈合，必定会出现瘢痕增生。

2.7 创面修复的时间

创面愈合越快，瘢痕的发生率就越低。Deitch研究发现在伤后10d内创面愈合出现瘢痕的几率为0%～6%；若为伤后10～14d愈合，瘢痕发生的几率为4%～19%；若伤后14～21d愈合，瘢痕发生约为30%～35%，且大多为增生性瘢痕；若愈合其超过21d，瘢痕的发生率高达50%～83%。还有人报道若创面暴露2～4周，在成纤维细胞中肌成纤维细胞占40%～50%，易形成明显瘢痕。

2.8 慢性刺激

伤口瘢痕可因日光照射、搔抓、摩擦等慢性刺激而增生。

2.9 治疗方法的影响

治疗方法不当或治疗失误均可引起瘢痕增生及瘢痕疙瘩，例如手术方法不妥，术后包扎固定不牢固，创面愈合后未进行适当的康复治疗及功能锻炼等。

3 微创无痕缝合技术要点

3.1 通过动物实验途径培训外科缝合基本技能，掌握微创无痕缝合技术

配备头戴式光源保证良好的视线，佩戴眼镜式2～4倍可调手术放大镜保证手术视野及清晰度，采用显微外科及整形外科微创手术器械，不同型号单包针线一体高分子精细缝合线，人为设计不同类型创伤，采用多种不同缝合方式，练习缝合技术，统一提高微创无痕缝合技术技巧，利于后期临床资料统计对比。

3.2 完全、彻底清创各种创伤伤口是预防瘢痕的关键

先期应用生理盐水清洗伤口，视创伤口大小再配制1%利多卡因10～40mL，加少量盐酸肾上腺素（约1∶200 000～500 000）于局麻药中，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血及渗出。再加入曲安奈德0.25（10mg）～1mL（40mg），早期具有抗炎、抗过敏作用[3－4]，后期抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而抑制病理性瘢痕生长[5]。混匀后选用2.5mL细针注射器于创伤口边缘皮下行局部浸润麻醉，沿创口边缘分层注射局麻药，推药前先回抽，防止药液直接进入血管。若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。麻醉成功后，用微齿镊于真皮下牵拉开创口，尽量减少夹持皮肤层。应用3%过氧化氢液清洗创口深部，进一步止血及减少渗出，生理盐水再次反复冲洗，清创异物及积血，为缝合伤口做好准备。伤口较深要分层缝合，充分闭合术腔，腔隙大或渗出多，要放置引流。缝合肌层，视力量大小选用1－0或4－0尼龙丝线缝合。创口无明显张力，用5－0可吸收线皮下倒梨型外翻缝合，将线结置于深部组织内，皮肤应用7－0快速吸收线皮内对位缝合，若创口不长，皮下缝合后创口皮缘对合良好，可不用皮内缝合，减少真皮层损伤，局部减张胶贴牵拉，加压包扎即可。若创伤口边缘不齐或皮肤挫伤严重，在不影响功能情况下可用手术刀垂直皮肤切齐创缘，还有手术切除部分病理皮肤的，视张力情况将切缘向两侧游离，于距切缘至少1cm处皮下皮内远处减张缝合，减张时采用3－0或4－0可吸收皮针缝线，由皮下深层组织入针，于皮下游离处距创口边缘≤1cm处出针，于距切缘＞1cm处皮下皮内穿过真皮缝合一针，穿真皮处要形成局部凹陷，缝线于皮下分离层到达创口对侧按同样距离先穿越真皮层留下局部凹陷后对位于皮下深层组织出针，做到双侧对位对称拉拢缝合，力量适中，将线结埋入深层组织内。一般切口3～4针，否则异物局部炎性反应大，甚至影响局部血运，在此基础上采用5－0或7－0快速吸收线皮内连续缝合，关闭切口。

3.3 主要技术原则

使用微型器械及微创美容缝合线，配备专用光源及手术放大镜，保证视野清晰，保证创口真皮层尽量减少不必要的创伤，清创、止血充分，分层闭合创口，真皮下减张，将创口皮肤层张力降至最低。

4 围瘢痕期干预治疗措施

目前，公认的有效预防瘢痕生长的方法很多，可根据医院条件及当地居民的经济条件在创伤围瘢痕期采取措施。

4.1 已于局部麻醉时应用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗过敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而抑制病理性瘢痕生长，使用时计量应严格控制，药量太大，治疗后皮肤常留下不同程度的色素沉着或脱失，影响美观[6]。若患者创口区于术后1～6个月发现瘢痕增生，可续用曲安奈德瘢痕区注射，注射时曲安奈德1mL加2%利多卡因3mL及布比卡因1mL，并充分混匀后在疲痕内与基底部注射，可使增生的瘢痕变平，痛痒感减轻或消失。一般每10天注射1次，6次一疗程，但如注射过多可能会产生一些副作用。

4.2 创口缝合后，局部油纱覆盖，外敷无菌纱布12层，加压包扎，利于减少创口渗出，便于创口皮缘对位愈合。术后隔日换药，去除引流，面颈部创口5日拆除固定引流缝线。术后8～10d，若创口无感染或渗出，应用硅凝胶膜贴覆片贴覆于创口上方，并应用弹力绷带加压干预治疗。硅凝胶膜每天使用8～24h，可取下清洗，晾干再用，无粘性后丢弃。期间加用局部涂抹抑制瘢痕生长药膏，如赛迷奥疤痕凝胶、舒痕、积雪苷软膏等，疗程6个月。创面愈合后尽早开始加压。内层压力以1.3～2.0kPa（10～15mmHg）为宜：也有人认为＞3.3kPa（＞25mmHg）效果更好，一般连续加压3～6个月。

4.3 口服积雪苷片，成人一次2片，一日3次，促进创伤愈合。

4.4 不同阶段与患者伤口愈合的不同情况采用不同的物理因子进行干预治疗。如在炎症渗出期 （术后1周）给予生物频谱照射，伤口＞2cm，采用WS－ШA型周林频谱治疗仪，每次照射30min，体表温度控制在35～38℃，距离30cm；或He－Ne激光照射，伤口＜2cm，距离7cm，每次照射1～3min。组织红肿期 （术后2～3周）给予超短波治疗，微热量，每次15min。瘢痕形成期 （术后3周以后）给予10%碘化钾局部导入10%碘化钾溶液，浸湿主电极衬垫滤纸上，接直流电疗机阴极，辅电极对置于病变区相对应部位上，与阳极相联，电极面积根据病变范围而定，电流密度0.05～0.1mA·cm－1，1次／d，20min／次，10次一疗程，2～3个疗程，间隔1周。

5 临床检测评价手段

有关瘢痕的评估方法，国内、外文献报道较多[7－8]，目前国际通用的方法为温哥华瘢痕量表法 （Vancouver scar scale，VSS）[9]：①色泽：皮肤颜色与身体其他部位比较近似正常为0分；色泽较浅为1分；混合色泽为2分；色泽较深为3分；②血管分布：瘢痕肤色与身体正常肤色近似0分；肤色偏粉红1分；肤色偏红2分；肤色呈紫色3分；③厚度：正常位0分；＞1mm为1分；1～2mm为2分；2～4mm为3分；＞4mm为4分；④柔软度：正常为0分；柔软的 （在最少阻力下皮肤能变形的）为1分；柔顺的（在压力下能变形的）为2分；硬的 （不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力）为3分；弯曲 （组织如绳状，皮肤愈合瘢痕伸展时会退缩）为4分；挛缩 （瘢痕永久性短缩致残废与扭曲）为5分；总分最高15分，最低0分，分数越高说明皮肤愈合瘢痕越重，反之越轻。

除温哥华量表外，临床还有多种评估方法，对瘢痕颜色、厚度、质地和硬度做出评估[1]。①Beausang在评估瘢痕颜色将量化标准定为无、轻微、明显、非常明显四项，并认为皮肤颜色与血流量相关，其血流量的首选评估工具为激光－多普勒血流仪[10－11]；②瘢痕厚度与增生程度相关，包括瘢痕总厚度及突出部位厚度，Hamilton量表[12]对突出厚度测量，得出有效数据，但该量表需要大样本。后Alexander[13]采用超声测定瘢痕厚度，后采用高频超声方法，具有较高分辨率；③对瘢痕质地评估常见为Hamilton和Smith量表[14－15]，利用瘢痕轮廓测量法进行评估[4]。对瘢痕硬度的评估最常用的除VSS外还有压力测量法[16]，但其可靠性较差。

有研究采用国际通用的方法温哥华瘢痕量表法做为主观测评手段，结合超高频超声 （UBM）检查客观数据，其频率为 （20～50MH），其分辨率为50μm，具有较高的分辨率，可准确探查厚度[17－18]，增加了实验数据的说服力。

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