循证临床护理实践指南的获得与应用

王 艳

近年来，循证护理的开展在中国取得了长足的进步。首先，循证护理的观念被人们广为接受，中国护士已经认识到：所有的护理行为应根植于以科学研究为基础的证据。其次，循证护理的基本概念得到了良好的推广。但是，面对“浩如烟海的证据”，临床护士常常会产生困惑：如何将证据运用于自己的实际工作中？对某一疾病或症状是否存在一整套以临床研究为依据、较为规范的治疗和护理措施？为此，循证临床护理实践指南应运而生。现主要介绍循证临床护理实践指南的定义、特点、主要获取途径及应用。

1 护士获得证据的常规类别及其特点

根据循证护理学证据等级（6S系统），护士可以参考的证据来源有：系统类（如计算机决策支持系统）、指南类（如循证实践指南）、证据集成类（如循证医学杂志系列等）、系统综述类（如Cochrane系统评价）、原始研究提要类（如临床实践手册）和原始研究级（如各类期刊等）［1］。目前，中国护理领域尚未有系统类的证据出现；《中国循证医学杂志》中护理内容十分有限；相关的系统综述、原始研究提要等资料散见于各种护理期刊。原始的临床研究更新及时、来源广泛。但单个研究的样本量有限，且各研究质量参差不齐。循证护理学要求：来源于原始研究的证据，必须经过评价后才能使用。但文献评价需要专门的科研知识和大量的时间，要求临床护士对每一篇原始研究进行评价，这显然是难以达到的。尤其当各原始研究间存在异质性时，例如：研究方法有差异，研究结果不一致，或者研究对象不一致等，则需要对所有相关文献进行系统评价，这是临床护士难以完成的任务。正是由于以上原因，造成了原始的临床研究结论，难以转化为循证护理学的证据资源，所以也就不能达到提高临床护理质量的目的。

各种类型的系统综述中，最具有代表性的是Meta分析。Meta分析过程中的广泛检索证据、严格评价证据、并将单个研究结果进行统计合成。但通常Meta分析只能针对某个局限性护理问题或措施，缺乏从预防、症状护理到康复指导等全面、系统的总结，对临床护理工作的指导意义有限。并且，在今天各种类型的Meta分析数量逐渐增多的情况下，对Meta分析的质量评价也成了临床护士使用证据的阻碍因素。

目前，尚有某些医疗单位或者地方卫生行政机构，组织专家撰写一些仅适用于本单位或者本地区的“临床护理规范手册”。这些护理规范手册大部分是基于专家意见、教科书、传统治疗护理标准或传统医疗护理制度，认为“应该是这样”或“我们一直在使用这种方法”。由于缺乏证据或对证据运用的不规范，造成不同国家、地区甚至医院间，对于同样护理问题的处理存在不一致。

2 循证临床护理实践指南的定义

1990年，临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）的定义由美国医学研究所提出，即针对特定临床情境，由国内外相关领域的专家系统制定出的、帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见［1］。由此定义可以看出，临床实践指南非常强调的是“对于临床的指导意义”。常见的临床实践指南分为四类：临床准则、以共识为基础的指南、以证据为基础的指南和以证据为基础并具损益分析的指南［2］。循证临床护理实践指南是在循证理念指导下形成的一种直接指导临床护理实践的形式，它对就某一护理问题所做的系统综述进行提炼，形成对该问题的较为全面的、明确清晰的、有依据的推荐意见，是将循证护理与临床护理实践连接起来的桥梁［2］。以证据为基础并具损益分析的指南，更加入成本效益剖析，但形成该类指南所需信息量大、周期长，因此并不常见。

3 循证临床护理实践指南的制定

开发高质量的循证临床实践指南是国际上近年来规范医疗护理服务、加强医疗护理质量管理和控制医疗护理费用行之有效的方法。其编写工作，需要政府部门的直接介入或支持，在专业学会领导下成立一个专门工作组。这是一项耗时长，花费较高的艰巨任务［3］，通常需要经过确立主题、成立工作组、收集评价证据、形成指南、散发与实施、周期性回顾更新等6个步骤［4］。

4 循证临床护理实践指南的应用

虽然临床护士可以积极参与到循证临床护理实践指南的制定工作中，但由于工作内容和工作负荷等因素的限制，循证临床护理实践指南对于临床护士的意义主要还是在于具体的应用。临床护士的“循证”第一步应该是查找相关主题的指南，因为指南是以科学研究为基础，经过专家对研究结果进行了评价、综合而得到的指导性文件，能够对某一护理问题进行全面的、可行的指导。若未能查阅到相关的指南，护士才应该转向对原始文献的检索。现阶段，大多数护士对于获得指南的途径不熟悉，而跳过第1步，直接进行第2步，从而造成循证护理实践过程中的最大障碍。以下将对循证临床护理实践指南的获取、理解及实施进行介绍。

4．1 获得循证临床护理实践指南 由于国内护理界对于循证临床护理实践指南的制作、使用处于起步阶段，尚未有循证临床护理实践指南数据库，主要的资源库来自于国外。

4．1．1 美 国 国 立 指 南 库 （national guideline clearinghouse，NGC） NGC由健康照护研究与质量联合会（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美国医学会（American medical Association，AMA）和美国健康计划联合会（American Association of Health Plans，AAHP）联合制作。网址为：www．guideline．gov。网站对循证临床护理实践指南的基本概念、制作、评价等内容进行了比较详细的介绍。目前收集了来自全球200多个研究机构提供的2 600余份指南，内容丰富。大部分指南提供全文链接。这个指南库有一个非常显著的特点：根据主题［依据美国国立医学图书馆主题词表（medical subject headings，MESH）］、资源的来源学术机构、正在撰写或尚未完成的指南，对指南进行了不同的分类，检索方便。尤其值得一提的是，该网站提供工具，能够对读者所选择的两个或多个指南，进行全方位的比较，包括：研究对象、研究方法学、干预措施、利益冲突等方面。比较结果以表格的形式呈现，使读者一目了然。

4．1．2 苏格兰学院间指南网络（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN） 该组织为苏格兰国家健康服务部制定临床实践指南。网址为：www．sign．ac．uk。网站按照主题循证临床护理实践指南进行分类，目前收集指南约120余篇，大多数可以看到全文。循证临床护理实践指南涉及的领域包含甚广：癌症、冠心病与脑卒中、儿童健康、牙科、糖尿病、耳鼻喉科、精神健康、妇产科、呼吸内科、骨科疾病、性传播疾病、与手术相关处置等内容。这个网站有非常丰富的关于发展临床实践指南的资源，目前公布的SIGN50是多数全球指南发展组织所遵循的程序，读者可以从中详细了解指南的制作过程与原则。

4．1．3 加拿大医学会临床实践指南（Canadian medical association clinical practice guidelines）数据库 该数据库由加拿大医学 会 制 作。 网 址 为：http：／／www．cma．ca／clinicalresources／practiceguidelines。该数据库含有丰富的从发展指南到实施指南相关的教育资源，提供多种检索方式，方便查找循证临床护理实践指南。收录数量丰富，几乎所有循证临床护理实践指南可以获得全文。网站接受研究者个人提交自己撰写的循证临床护理实践指南初稿。

4．1．4 新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group）该组织为新西兰卫生部提供各种循证资源。网址为：http：／／www．nzgg．org．nz／。该网站的特点是，其提供的资源并不局限于临床实践指南，而且包含了极为丰富的其他形式的循证资源，例如：相关知识幻灯片、管理手册、快速阅读卡、研究证据等，便于各种类型的用户使用。大部分内容可以免费获得。

4．1．5 澳大利亚Joanna Briggs中心（Joanna Briggs Institute，JBI） 该中心是设在澳大利亚阿莱德大学的独立研究机构，是目前全球最大的推广“循证护理”的机构。网址为：http：／／www．joannabriggs．edu．au／。JBI下设64个协作中心，遍及全球。目前在中国有3个JBI分中心，分别在香港中文大学、复旦大学和台湾国立阳明大学。网站上有丰富的循证护理学相关知识。目前，该中心已发表最佳护理实践信息册70余篇，220余篇系统评价以及1 400余篇推荐实践和近600篇证据总结等。4．1．6 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO） 由加拿大安大略政府资助，安大略注册护士联合会建立的最佳护理实践指南项目。网址为：www．rnao．org。目前网站公布了超过40份，全部可以免费下载。网站有帮助指南实施的教育资源。

4．1．7 TRIP TRIP是一个网络搜索引擎，网址为http：／／www．tripdatabase．com／。通过 TRIP，可以同时搜索全球多个健康卫生网络站点，帮助临床工作人员快速检索出临床问题的答案。

4．1．8 Nursing Consult 由 Elsevier公司出品，网址为：http：／／www．nursingconsult．com。网站内容相当丰富，包括了多本参考书全文、最新临床资讯、药物信息、护理图片、临床实践指南等内容，检索方便。网站收录了200多份临床护理实践指南，免费下载。

4．2 理解循证临床护理实践指南 通常循证临床护理实践指南由两个截然不同的部分构成的：一是证据，二是推荐意见。例如，关于某护理干预措施的指南，前一部分反映的是接受此干预措施的病人一般情况下可能出现的结果；而后一部分则是根据证据对处理指南用户面对的具体病人的指导［5］。例如，就“使用蜂蜜护理接受抗癌治疗病人的口腔黏膜炎”这一护理情境，首先，指南会概括介绍已有的、能够证明该护理措施有效的证据；其次，对蜂蜜使用的剂量、时机和观察频率等做出建议。

4．3 使用循证临床护理实践指南原则 应用临床实践指南需要遵循以下2个原则［6，7］。

4．3．1 有效 首先，指南应完成了近期全面的、高质量研究报告的文献综述，综述文献的时间区间临床护士可根据不同领域的具体情况进行调整。其次，指南中的证据应有科学的推荐意见和特定的使用范围［8］。

4．3．2 适用于用户所面临的病人／医院／社区 指南的适用性范围依赖于4个因素：①疾病负担不能太低；②病人的期望值与指南的推荐意见应相符合；③实施指南的投入相对于实际的医疗环境是划算的；④实施指南不存在不可解决的障碍。

4．4 实施循证临床护理实践指南 首先需要成立一个多学科成员构成的小组，对医疗护理环境进行评估，并应取得医院行政机构的同意，按照实施指南的需要对组织结构进行调整。其次，制订计划书（目标、时间表、各阶段可能遇到的障碍及对策等）。再次，确认团队成员态度积极、拥有实施指南所需要的技能；添置必要的设备。最后，遵循顶层设计、自上而下、全体参与的原则，并定期小结。

5 小结

循证临床护理实践指南的推广，是使护理科学研究的成果转化为提高护理质量的关键因素。现阶段，大多数循证临床护理实践指南是英文文献，对临床护士的使用造成阻碍。我国临床护理指南的开发与运用需要我国卫生行政机构、护理专业学会做出投入，对国外的文献进行翻译和推广，或者将大量的、多样的原始临床研究结果，经评价，整理，合成为方便我国临床护士使用的工作指导，这也是循证护理实施的真正意义之所在。

［1］ 王家良．循证医学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2010：1．

［2］ 胡雁，李晓玲．循证护理的理论与实践［M］．上海：复旦大学出版社，2007：1．

［3］ 詹思延．循证医学和循证保健［M］．北京：北京医科大学出版社，2002：1．

［4］ Scottish Intercollegiate Guidelines Netword．SICN 50：指南发展手册［EB／OL］．［2013－01－17］．http：／／www．sign．ac．uk／guidelines／fulltext／50／index．html．

［5］ 王吉耀．循证医学与临床实践［M］．第2版．北京：科学出版社，2006：1．

［6］ 蔡文智．循证护理研究与实践［M］．北京：人民军医出版社，2009：1．

［7］ Marshall JK．A critical approach to cinical practice guidelines［J］．Can J Gastroenterol，2000，14：505－509．

［8］ Hayward RS，Wilson MC，Tunis SR，et al．Vsers’guides to the medical literature．Ⅷ．How to use clinical practice guidelines．A．Are the recommendations valid？The Evidence－Based Medicine working group［J］．JAMA，1995，274：570－574．