老年病房护理人员用药差错、差错环节及相关因素的质性研究1）

周英凤，秦 薇，杨红红，沈国妹，张 琼，蔡志芳，薛 嵋

病人安全是近年来全球最为关注的公共卫生问题，用药差错是影响病人安全最突出的问题［1］。根据世界卫生组织（WHO）公布的资料，全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用药。用药差错约占医疗差错的20%［2］。用药差错不仅导致病人严重的后果，也导致医疗费用支出增加［3］。根据美国哈佛大学的调查，美国每年要耗费170亿～290亿美元用于预防用药差错［4］。因此，WHO病人安全联盟2004年发动“全球病人安全挑战”行动，将安全用药作为病人安全最重要的目标之一。老年人是发生用药差错的高危人群，普通人群中约59%曾用过处方药，但65岁以上的老年人中约86%的人同时使用两种及以上的处方药［5］。由于老年病人自身的生理特点，他们更容易发生药物不良事件，而且一旦发生，后果更严重。护理人员作为医嘱处理、药物治疗、用药监测及病人教育的直接执行者，在临床安全用药的每个环节中都起着至关重要的作用，是用药差错发生的高危人群。因此，本研究从护理实践的角度，用质性研究的方法，对老年住院病人发生用药差错、差错环节及相关因素进行深入分析，为制定有针对性的预防策略提供支持。

1 对象与方法

1．1 对象 采用目的抽样法，于2012年7月—8月选取复旦大学附属中山医院5个老年病房从事临床护理工作的护理人员。研究对象的纳入标准：①从事老年病房的护理工作；②工作时间≥2年；③与医嘱处理及用药相关的工作；④自愿参加本研究者。排除标准：①工作时间＜2年；②与用药无关的工作及不愿参与本研究者。样本量的决定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现（即资料饱和）为标准［6］。最后纳入15名护理人员，平均年龄32．5岁；平均工作年限12．2年，最短4年，最长20年；学历本科4人，专科6人，中专5人；职称：主管护师1人，护师14人。

1．2 方法

1．2．1 研究方法 本研究为质性研究。

1．2．2 资料收集方法 通过个人深入访谈法收集资料，访谈围绕用药差错及相关因素展开，研究工具采用半结构式访谈提纲，问题主要包括：①您对临床用药过程中的用药差错是怎么看的？②在老年病房中常见的用药差错有哪些？③您觉得护士在用药的哪些环节容易出现差错？④您认为导致用药差错的原因有哪些？访谈前，征得医院管理部门的同意，确定5个老年病房，根据纳入与排除标准选取护理人员，并确定访谈时间及地点，以不影响病房护理活动为原则，一般选择14：00～16：00进行访谈，每天访谈2位护理人员，访谈时间控制在45 min～60min。访谈前向访谈对象介绍研究目的和过程，遵循自愿、保密的原则，在知情同意下，对访谈内容进行录音，访谈对象使用代码。访谈中研究者认真倾听，使用适当的语言和保持不予评判的态度。

1．2．3 资料整理与分析 采用以下步骤对访谈资料进行整理和分析［7］：将录音资料记录下来，进行编码并整理成文档；反复阅读访谈资料，寻找与主题相关且有意义的部分，进行提炼和分析；对有意义的内容分析其关联性和逻辑关系，给予分类和编码；按照不同类别提炼主题，并找出反映主题的访谈内容；并进一步分析各类主题之间的关联。

1．2．4 质量控制 研究质量主要从可信性和真实性来控制。研究的可信度通过有目的地选取符合标准的访谈对象，每天限制访谈2人，访谈结束及时整理访谈内容，两名研究者共同分析访谈资料。研究的真实性通过如实记录访谈内容、反复阅读访谈资料、就同一问题以不同方式提问、将提炼的主题放到原始资料中判断是否符合访谈者的思想等来提高。

2 结果

从用药差错类型、差错发生的环节及差错相关因素3个方面，通过类属分析法对访谈资料进行归纳分析。

2．1 用药差错的类型

2．1．1 剂量差错 剂量差错是访谈者提及最多的用药差错，这与药物剂型改变、特殊剂量（如1／2粒）、新药、包装改变、剂量需要计算及病人常用剂量突然改变有关。访谈者对剂量差错严重性的态度取决于药物种类及剂量的改变对病人是否造成不良影响。“有些药物的剂量比较特殊，如1／2片或1／4片，很容易出错。还有，药物剂量改变了，习惯性按照以前的剂量给予，很容易搞错（N1）”“有些药物应该严格按照医嘱，有些嘛，无所谓的，像维生素类的，少吃一点、多吃一点没有关系的（N4）”。

2．1．2 病人差错 病人差错是访谈者除剂量差错外提到的最多的差错类型，与未认真核对病人身份、电子医嘱未及时停止及老年病人住院时间长有关。与其他差错相比，无论病人差错是否造成严重后果，访谈者都认为这是严重的差错。“老年病人住院时间长，有时候觉得这些病人太熟了，就核对不那么认真了（N8）”“前一个病人出院了，电子医嘱可能没有停，就可能把前一个病人的药发给后面进来的病人（N11）”。

2．1．3 药物差错 药物差错也是访谈者常提及的用药差错，主要与老年病人服药品种多、药物相似、核对不认真、新护士缺乏经验、排药过程被打断及同时处理多种药物有关。与其他差错相比，访谈者均认为药物差错是严重的差错。“老年病房口服药特别多，平均每个病人服用十几种药物，再碰上相似的药物就容易出错（N9）”“中午上班的人少，排药的时候总被打断，再回来就忘了排到哪里了（N15）”。

2．1．4 给药途径差错 有7位访谈者提到给药途径差错，并认为这是非常严重的差错，与核对不认真、医嘱理解错误及药物知识缺乏有关。“我们科室发生过口服药当成静脉用药的，这个是很严重的差错（N10）”“静脉输注和静脉注射弄错是我听到最多的，这个后果挺严重的，因为有些药不能注射的（N13）”。

2．1．5 给药时间差错 给药时间差错是访谈者提及最少的差错类型，可能与老年病房病人住院时间长、长期医嘱较多、每天均能按时发药有关。最容易发生给药时间差错的是临时医嘱及病人依从性差。与其他差错相比，访谈者对给药时间差错比较忽视。“有些药物晚吃几个小时，这不算差错吧？早点吃、晚点吃，有什么关系？又不是等着救命的？（N2）”“我们都是按时间发的，有些病人自己不肯按时吃，我们也不可能天天盯着病人服药（N6）”。

2．2 用药差错发生的环节

2．2．1 医嘱处理环节 在医嘱处理环节的差错包括未及时处理医嘱及看错医嘱单。未及时处理医嘱而导致药物漏发或未及时停止用药是所有访谈者提到的最常见的差错，与电子医嘱的使用、医护间缺乏良好沟通及工作忙碌未及时处理有关。看错医嘱单主要与医嘱单的打印格式有关，与未及时处理医嘱相比，访谈者均认为看错医嘱单的后果会更严重。“病房是10：00打印医嘱单，但如果医生在10：00以后开临时医嘱，或者更改医嘱，又没有及时和护士沟通，护士又很忙，不可能一直盯着电脑，就可能漏给药或者该停的药没停（N1）”“医嘱执行单打印的格式也不好，经常看错行，这个会导致很大的差错（N5）”。

2．2．2 排药环节 访谈者认为排药过程是最容易发生药物差错的环节，这与护士在短时间内完成药物排发、药物品种多、排药过程多次被打断、新药不熟悉、新护士缺乏经验、医生临时更改医嘱及剂型、剂量或包装改变等有关。访谈者均认为排药的准确性很重要，直接影响给药安全。“每天排药大概需要1．0h～1．5h，周末要排2d的药量（N12）”“排药一般在中午，中午只有两个护士上班，忙起来很容易被打断，少则2次或3次，多则十几次（N15）”。

2．2．3 发药前核对环节 与其他环节相比，访谈者均认为发药前核对是最难的环节，因为此时药物外包装已经去掉，护士依据个人经验、药物的外形和数粒数的方式进行核对。当药物剂型或剂量改变、药物相似、新护士缺乏经验下，往往很难发现排药差错。“在发药前会再次核对，但此时已经没有了外包装，如果护士对药物不熟悉，就很难发现排药护士是否排错药（N7）”“特别是相似的药物，如呋塞米和螺内酯（安体舒）通两种药几乎一模一样，就很难区别，容易出错（N1）。”

2．2．4 发药环节 发药环节是最容易发生病人差错的环节，主要与护士未严格遵守给药流程有关。此外，访谈者均认为发药护士作为给药的直接执行者，承担着全部责任。“我们病房有些人住院很久了，就会觉得自己对这些病人很熟的，核对也就马虎了（N2）”“发药的护士毕竟是直接执行者，如果发生差错，不会找排药护士的，责任全部在发药护士（N9）。”

2．2．5 病人用药环节 所有的访谈者均认为病人用药环节是比较难控制的，该环节常见的差错是病人自行调节滴速、口服药未按时服用或漏服等，与病人依从性较差有关。“有的病人依从性很差，静脉用药会自己调节滴速，或者口服药自己想吃就吃，不想吃就不吃（N5）。”

2．2．6 用药后监测环节 用药后的监测环节是最为薄弱、最易忽视的环节，尤其是口服药，除常规巡视外，访谈者没有提及具体的监测时间、方法和内容。“静脉用药我们会定期巡视，记录滴速。口服药就是常规巡视病房，没啥具体措施。”

2．3 用药差错的相关因素

2．3．1 未遵守用药流程 没有严格遵守用药流程，未执行严格的查对制度是访谈者提及最多的导致用药差错的原因，与工作忙碌、护士配置不足有关。“我们就这么几个人，每个人负责十几张床位，如果遇到病情重或者急诊病人，就特别忙，完全按照流程做是不可能的。（N1）”“哪有那么多时间啊？而且每个病人少则几种，多则十几种药物，都三查七对，那要核对到什么时候（N3）。”

2．3．2 工作环境缺陷 工作环境缺陷是用药差错的危险因素，访谈中，访谈者均提及药物品种多、排药过程反复被打断是导致差错的重要因素，排药过程大概需要1．0h～1．5h，在这个过程中，被电话、更换补液及来访者反复打断。“排药大概要1．5h，被打断3次或4次，打断后就不知道排到哪里了，如果有时间会再数一遍，忙的话就估计一下继续排（N3）。”

2．3．3 药物知识缺乏 由于药物方面的培训不足，特别是当药物剂型、剂量改变或新药出现时培训不足，并且护理人员获取药物知识的途径非常有限，基本靠看说明书了解药物，导致护理人员缺乏必要的药物知识，也是用药差错的危险因素。“培训很少的，有些药物剂量、剂型变了，我们也不知道，除非问药房拿说明书，不然就不知道药物的服用方法、注意事项、副反应等，很容易出错的（N2）。”

2．3．4 对病人信息缺乏了解 由于护理人员被赋予的角色是执行医嘱，对病人信息及既往用药情况缺乏了解，特别是新入院病人，因此，容易导致用错药物或执行错误的医嘱。“护士基本不去查阅病人的既往用药病史，都觉得这是医生的责任，但有时候医生可能开错医嘱，我们就很难发现（N8）。”“特别是降血压药、降糖药、地高辛之类的药物，如果我们了解病人病史，就能避免用错药物（N10）。”

2．3．5 护士的态度及医护沟通欠缺在访谈中，访谈者均认为护士的态度、责任心、在对药物有疑问时是否再次核对、是否与医生及药剂师沟通是用药差错的危险因素，并且，访谈者表示在处理医嘱和药物的过程中，很少与医生及药剂师沟通。“如果对药物有疑问，我们会核对医嘱，但一般不会去问医生，只有少药了，我们才会打电话给药房（N7）。”“还是护士的责任心不强，核对不认真，时间久了凭惯性思维发药，就容易出错（N2）。”

2．3．6 护士配置不足 护士短缺也是用药差错的高危因素，访谈中，访谈者均表示工作量大，人力不足是不严格遵守规范的主要原因。老年病房以慢性病病人为主，每个护士负责十几张床位，一旦碰到危重或抢救病人，容易导致差错发生。“每个护士负责十几张床位，白天3个人上班，遇到抢救时根本忙不过来（N14）。”“早上的第1次药是夜班护士发的，那么多工作要处理，还要发那么多药，很容易出错的（N3）。”

2．3．7 病人参与安全用药意识不足访谈者认为病人参与安全用药的意识不足也是导致用药差错的重要因素，部分病人对用药的依从性较差，经常漏服或晚服。而部分病人的主观意识很强，如果认为某些药对身体不好，就会拒绝服用，或者自行减量。“有时候病人依从性特别不好，发了药不按时吃，我们巡视的时候看到了，就再提醒（N1）。”“有些病人拿着药，一粒一粒问你，这个药有什么副反应，你不讲也不好，讲多了他就担心了，不肯吃了（N15）。”

3 讨论

3．1 加强员工教育和培训，严格遵守用药流程 美国药物评价委员会在其预防给药差错的指南中，建议应定期对员工进行教育和培训，以降低用药差错的发生［1］。本研究发现，护理人员缺乏药物知识、不遵守用药流程及责任心差可导致多个环节发生多种给药差错。既往的研究指出，护士缺乏药物学知识［8］、计算能力欠缺［9］、不遵守用药规范［10］及个人疏忽［11］是导致用药差错的关键因素，15．7%的用药差错源自未执行标准的用药流程［12］，而仅加强药物知识教育，缺乏对护士个人责任感的教育，也不能有效降低用药差错［13］。因此，应定期对护理人员进行培训和教育，增加药物知识，增强责任感，严格遵守用药流程并规范其用药行为，以减少用药差错的发生。

3．2 规范工作环境及药品设计，避免用药过程打断 本研究指出，工作环境及药品设计缺陷会导致护士排药过程多次被打断及相似药物难以区分，导致排药及发药环节发生多种用药差错。既往研究表明，护士在一个杂乱的环境中，由于被打扰、反复打断而不能专心给药，或药物及包装相似，均可导致严重的用药差错［14］。在一项前瞻性研究中，由于药物或包装相似而导致的差错占全部差错的24．4%［15］。另一项研究指出，护士在发药过程中穿上特制的“请勿打扰”的背心比常规的发药过程能减少87%的打扰［16］。因此，护理管理者应规范排药及发药护士的工作环境，避免被干扰或者打断，并对药品的设计从临床的角度提出建议，以减少可能导致差错的药品包装。

3．3 全面了解病人信息，加强与医生及药剂师沟通 受护士传统角色和功能的影响，护士很少系统了解病人既往用药史，与医生及药剂师的沟通也非常有限，也导致用药差错的潜在风险。在本研究中，护士认为回顾病史及既往用药情况是医生的职责，对医嘱及药物有疑问时也缺乏与医生及药剂师的有效沟通，这在一定程度上导致了执行错误的医嘱及药物差错。一项研究指出，通过系统回顾病人的用药史，可以显著减少用药差错的发生［17］，而当病人既往病史及用药信息不明确、不完整时，用药差错的发生率会显著增加［18］。此外，研究也指出，护士对医嘱及药物有任何疑问时，加强与医生及药剂师的沟通，可有效降低给药差错的发生［5］。因此，对新入院的病人，护士应对其疾病史、用药史及过敏史进行系统的回顾，并积极参与查房活动，加强与医生及药剂师的沟通，以减少用药差错的发生。

3．4 加强病人教育，促进病人参与安全用药意识 WHO在2004年提出病人参与病人安全的行动计划，旨在加强病人参与用药安全的意识。在本研究中，访谈者普遍表示病人的参与意识不足，特别是用药的依从性较差。研究指出，病人由于缺乏药物知识，对药物疗效较为关心，对药物不良反应关注不足，对服药时间和剂量依从性较差［19］。因此，护士应提高病人参与安全用药的意识，为病人提供药物相关的健康教育，包括服用方法、时间、疗程、不良反应监测及处理方法，提高用药的依从性，减少差错的发生。

3．5 定期进行用药差错环节分析，制定针对性的预防策略 对用药差错进行环节分析，可以明确哪些环节容易发生哪种类型的差错及相关因素，从而制定有针对性的预防策略。本研究中，访谈者普遍认为排药过程是最容易发生差错的环节，核对是最难的环节，而发药护士则是责任的直接承担者，服药环节受病人的依从性影响而最难控制，服药后监测是最薄弱的环节。对各个环节的分析有助于确定影响用药安全的关键因素，从而制定有效的预防策略，如减少排药过程的打 扰［17］、完 善 药 品 设 计［1］、增 强 发药护士的责任心［13］、加强病人教育［1］等，以减少用药差错，促进病人用药安全。

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