冠状动脉慢性完全闭塞术中造影剂肾病风险预防

席爱雪 齐淑英 栾雪冰

席爱雪:女，本科，主管护师

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO) 一直是经皮冠状动脉支架植入术(percutaneous coronary intervention，PCI) 领域最大障碍和挑战，随着心血管介入技术的不断进步，介入材料的更新换代，CTO 病变已不再是介入治疗的禁忌证，但是此类手术病变复杂，难度大，时间长，术中大量使用造影剂，使造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)的风险显著增加。据统计，2010年1月～2011年2月在我科导管室行PCI 的CTO 患者中的CIN 发生率达到25.2%，引起医护人员的高度重视。为此我们在临床工作中总结经验，将2011年3月～2012年3月在我科导管室行冠状动脉介入治疗的CTO 患者，术前严格掌握适应证，积极改善及纠正相关危险因素，术中持续水化，联合术前术后口服或静脉水化，减少造影剂用量，降低造影剂黏度等一系列预防措施，经过精心治疗和护理，在CTO 患者中取得了良好效果，CIN 发生率降至10.89%。现将方法报道如下。

1 临床资料

本组在我科导管室行PCI 的CTO 患者156 例，其中男106 例，女50 例。年龄35～83 岁。其中伴高血压49 例，伴糖尿病36 例，伴慢性肾功能不全6 例。成功植入支架139 例，仅行球囊扩张患者11 例，导丝通过而球囊未通过6 例。手术时间1.5～5 h，平均用时3.2 h。造影剂用量180～560 ml。

2 CIN 诊断标准

根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影剂指南，CIN 是指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重(血肌酐升高≥25%或者绝对值升高≥5 mg/L) 。CIN 是一种一过性的肾损害，血清肌酐在造影后3 d 达到高峰，轻者10 d 内回到基线，多数无永久性肾损害［1］。

3 CIN 危险因素

3.1 基础肾功能受损 基础肾功能不全是CIN 最重要的独立危险因素。患者肾脏代偿能力下降，极易受到造影剂的损伤，其发生率与血清肌酐水平呈正相关。

3.2 糖尿病、高血压病 由于糖尿病患者肾小血管的基础病变使面临造影剂引起的肾脏损伤时风险增加。屠燕［2］的冠状动脉介入治疗并发CIN 的危险因素分析及护理中的多变量逻辑回归分析显示，糖尿病是影响CIN 发生的重要独立危险因素。高血压病被视为CIN 发生的次要危险因素。

3.3 造影剂的用量及理化性质 造影剂用量与肾毒性成正比，原则上不宜超过300 ml，肾功能不全患者应严格控制造影剂＜100 ml，每增加100 ml 造影剂CIN 危险性增加12%。目前公认的低渗造影剂的肾毒性小于高渗，等渗造影剂小于低渗。也有研究显示，造影剂的黏度对CIN 的发生有重要影响，而不是渗透压［1］。研究发现，碘海醇组(渗透浓度844 mmol/L) 的CIN 发病率明显高于碘帕醇组(渗透浓度796 mmol/L) ，因为前者黏度高于后者，碘克沙醇组(渗透浓度290 mmol/L) 与碘帕醇组比较，CIN 发病率显著降低，同样在于前者的黏度较后者高［3］。

3.4 其他危险因素年龄＞75 岁、多支病变、心功能不全、左室射血分数＜40%、高胆固醇血症、高尿酸血液、术前使用肾毒性药物等均为CIN 发生的独立危险因素［1］。CTO 患者往往多种独立危险因素叠加成为复合危险因素使CIN 的风险增加。已有的资料证实CIN 的发生与危险因素呈正相关，当患者PCI 术前存在0～4 个危险因素时，CIN 的发生率分别为1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%［4］。

4 预 防

4.1 严格掌握适应证 充分评估患者的危险因素，对于独立危险因素患者，积极控制血压、血糖，改善心、肾功能。对于复合危险因素患者，积极改善纠正危险因素，将危险因素控制在≤2 个，＞4 个危险因素患者，尽量选择药物保守治疗或外科搭桥术。本组患者中，独立危险因素患者86 例，复合危险因素患者70 例。

4.2 减少造影剂的用量 CTO 手术病变复杂，需应用各种复杂技术以保证手术成功，术中要不断造影以判断导丝、球囊的位置是否在真腔内，双侧造影或正向导丝不能通过改行逆向时更增加造影剂的用量。提醒术者减少不必要的透视及造影，造影剂用量超过300 ml 时，及时提醒术者造影剂用量，术者可根据操作需要及所需图像的清晰度，以生理盐水1 ∶1 或2∶1 来稀释造影剂，可有效减少造影剂用量。或者根据患者病情、手术时间、进程决定是否继续，必要时可择期再次手术，避免短期内重复造影，两次手术时间间隔应在10 d 以上，或根据肾功能恢复情况决定择期手术时间。本组患者中有28例术中双侧造影，造影剂平均用量380 ml。其中使用造影剂最多1 例560 ml 但术中水化及时，术后密切观察肾功能，术后第3 d 肌酐增高，7 d 后降至正常。

4.3 术中持续水化 常规术前术后水化的基础上，加强术中静脉水化。一般低渗造影剂半衰期2 h，在注射后3 h 内排出大部分代谢产物，其机体代谢一般为24 h 内以原型100%从尿液排出;等渗造影剂平均半衰期为2 h，80%在4 h 内以原型从尿中排出，97%在24 h 内从尿中排出，所以在3～4 h 内保证足够的入液量及尿量非常重要。本组CTO 患者手术时间平均为3.2 h，因此术中水化非常重要，可将造影剂对肾脏的损害降到最低。多数CTO 患者为提高手术的成功率选择股动脉入路，有时需双侧造影而穿刺双侧股动脉这使患者术中排尿更为不便，使用小便器会污染手术区域，且影响术者操作，延长手术进程，因此术前导尿非常必要。有患者恐惧导尿但可床上排尿的可让家属准备尿不湿2～3 块，术前铺于患者身下，随时更换。首次造影检查发现，CTO 患者开始手术前导管室护士给予留置导尿，择期手术的CTO 患者术前在病房留置尿管，进导管室前排尽余尿，术中不必夹闭尿管，有尿即可排出，减少造影剂在体内存留的时间，减少吸收。术中持续静脉水化，选择生理盐水，根据患者肾功能、心功能、体重、尿量调节液体的量及滴速，保证患者尿量75～125 ml/h 可加速造影剂的排出，因为尿液的冲刷可减轻肾小管的阻塞。同时准确记录出入量。

4.4 降低造影剂的黏度 选择低渗低黏度造影剂，一般患者选用如碘海醇、碘普罗胺、碘帕醇等，高危患者选用等渗造影剂碘克沙醇。有研究显示，造影剂黏度特征可以影响肾小管转运和耗氧量，增加尿的黏度及肾间质的压力，危及髓质循环系统［6］。碘普罗胺在室温20 ℃时黏滞度为20.1，37 ℃黏滞度为9.5。我导管室使用恒温箱保持造影剂恒温37 ℃，使用中发现37 ℃接近人体体温，减少了造影剂对血管的刺激，减轻患者的不适。但就术中如何将造影剂保持在恒温37 ℃仍是个有待解决的问题，有待同行们进一步研究探讨。实践中还证明，在不影响影像清晰度的前提下，术中以生理盐水稀释造影剂，不仅可减少造影剂用量，还可降低造影剂的黏度，从而减轻对肾脏的损害。

4.5 避免使用对肾脏有害药物 术前停用肾毒性药物至少24 h，避免使用利尿剂、甘露醇、二甲双胍，尤其是袢利尿剂，必要时使用其他替代药物。呋塞米或甘露醇的使用一直存在争议，有研究表明，强效利尿剂、甘露醇、内皮素受体阻滞剂等对CIN 的发生有潜在的风险。本组中8 例患者在水化治疗充分仍少尿的前提下使用呋塞米20～40 mg，术后第3 d 复查肾功能，未见异常。

4.6 严密监护 严密观察患者生命体征，发现异常，及时报告医师，及时处理，控制心率、血压、血糖在正常范围。重视患者主诉，如有乏力、恶心、呕吐现象出现，急查血电解质、肾功能，给予对症处理，必要时停止手术。

5 结 果

本组17 例患者术后出现不同程度血清肌酐升高，CIN 发生率为10.89%。其中危险因素1 个2 例，危险因素2 个患者6 例，危险因素≥3 个的患者，虽然术前积极纠正将危险因素控制≤2 个，但仍有9 例患者出现血清肌酐升高。17 例患者血清肌酐多数于术后7～10 d 恢复正常，均未出现永久性肾损害。

6 小 结

CTO 患者本身病变复杂，且合并多种危险因素，CIN 的发生率较一般的PCI 术显著增加，应引起医护人员的高度重视。对此严重并发症，目前还没有特效手段，关键在于预防。本研究结果表明，多方面联合预防措施有效降低了CTO 患者CIN的发生率。CTO 患者的特殊性使术中水化成为预防措施中最重要的一环，CTO 手术时间长，如只靠术前和术后水化可能错过水化的最佳时机，因此我们采取不间断水化方法，在术中加强患者排尿护理，保证造影剂及时排出。减少造影剂用量是减少CIN 的另一重要因素，而术者的技术水平很大程度上影响了患者造影剂用量多少，因此提高自身技术水平仍是做好CTO 的基础。术前充分评估危险因素，并最大限度地改善及纠正相关危险因素，术中高度重视指标变化，选择低渗、低黏度造影剂，缩短手术时间也是预防CIN 的重要因素。

［1］ 李 梅，邵 军，高东升.心血管介入治疗中造影剂肾病防治的研究进展［J］.医学综述，2011，17(2) :234－236.

［2］ 屠 燕.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理［J］.护士进修志，2011，26(12) :1099－1102.

［3］ 凌成亮. 造影剂肾病的危险因素及防治进展［J］. 吉林医学，2011，32(4) :754－755.

［4］ 郑 华，屠 燕，马立勤.冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病的危险因素分析及防治策略探讨［J］. 南方医科大学学报，2011，31(7) :1273－1276.