宫颈注射天花粉蛋白治疗宫颈妊娠疗效观察

张宣东，张 华，曾敏华

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，可导致大出血甚至危及患者生命，是妇产科治疗中的难点。我院2006年10月至2013年2月共收治宫颈妊娠4例，其中3例采用宫颈注射天花粉蛋白治疗，均获得成功，避免了子宫切除。现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 2006年10月至2013年2月我院收治的宫颈妊娠患者3例，年龄25～39岁，平均32岁，停经时间44～75 d，平均56 d，2次妊娠1例，多次妊娠2例，有人工流产史2例，放置宫内节育器1例，1次足月产2例(剖宫产)，2次足月产1例(自然分娩)。

1.2 诊断方法 诊断标准［1]:(1)停经后阴道出血，但无急性腹痛;(2)子宫正常或略大，宫颈软，宫颈明显大于子宫体，且不成比例增大;(3)胚胎完全种植于子宫颈内或宫颈管内，B超可见变形妊娠囊;(4)子宫颈内口关闭，子宫颈外口扩张。本组3例均有停经史、不规则阴道出血、尿妊娠试验阳性、血人绒毛膜促性腺激素 β亚单位(β-hCG)明显升高(2156～15 000 U/ml)。3例妇科检查均见宫颈膨大;B超提示2例为宫颈部混合性回声，1例为宫颈孕囊样回声，内似可见卵黄囊回声，未见胚芽组织。

1.3 治疗方法 天花粉蛋白注射液由上海市金山制药有限公司生产。治疗前经患者知情同意签署同意书，询问患者确认无过敏史，查肝肾功能无异常。先肌肉注射地塞米松5 mg防过敏反应，再取天花粉蛋白皮试液(天花粉蛋白0.025μg/0.05 ml)做皮内试验，观察20 min，阴性者给予肌肉注射天花粉蛋白试探液(天花粉蛋白0.045 mg/0.09 ml)，观察2 h，生命体征无异常且无其他不良反应可开始治疗。治疗方法:在宫颈3点、9点分别注入天花粉蛋白原液1.2 mg。间隔3～5 d复查血β-hCG，每周复查B超及血常规。如血β-hCG明显下降(降至100 U/ml以下)，B超提示宫颈包块或孕囊周围血流消失，行清宫术。

1.4 典型病例 39岁，有剖宫产史，停经44 d，阴道不规则流血3 d，无腹痛，尿妊娠试验阳性。B超提示:子宫内膜厚18 mm，宫腔及宫颈内口处可见32 mm×21 mm不均质囊实性混合回声区。彩色多谱勒血流成像可见丰富血流信号。门诊行诊刮术，术中鲜血从宫颈口涌出，约300 ml，即给予纱布填塞宫颈、阴道并住院治疗。入院后阴道出血减少，查血β-hCG 2155.9 U/ml。于宫颈3点、9点处各注射天花粉蛋白 1.2 mg，10 d 后查血 β-hCG 22 U/ml。阴超提示:宫颈内口处可见20 mm×21mm的不均质组织。门诊诊刮后送病理检查，病理报告:宫内容物为少量变性的绒毛及蜕膜组织。住院12 d后出院，出院后1周复查血β-hCG正常。

2 疗效标准与结果

2.1 疗效 治愈标准:血β-hCG≤100 U/L，B超提示包块及周围血流消失，临床症状、体征消失。本组3例均治愈，未行子宫切除术，出血均＜1000 ml，平均住院时间22 d。

2.2 不良反应 天花粉是大分子植物蛋白，可引起皮疹等过敏反应，偶见过敏性休克。注射天花粉后均用心电监护观察血压、脉搏，注意有无腹痛、肛门坠胀不适、阴道流血、头痛、咽痛、四肢酸痛及发热等不良反应。本组患者治疗过程中均未见明显不良反应，仅见轻度发热(38℃以下)，未作处理。

3 讨论

3.1 发病机制 受精卵着床和发育在宫颈管内者为宫颈妊娠，极罕见，发病率约1/18 000［2]。病因尚不清楚，凡子宫颈内口开大条件下构成前置胎盘的原因均可引起子宫颈妊娠。孕卵发育正常而游走速度快或孕卵游走速度正常，但发育延缓时均可下降到子宫颈内着床。目前有以下几种观点［3]:(1)子宫内膜纤毛运动亢进、子宫过度收缩、子宫内膜炎、过度刮宫所致子宫内膜缺损或疤痕、严重宫腔粘连、高龄经产等均与本病有关。(2)人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器，干扰孕卵的正常着床。(3)辅助生育技术者与本病发生也有关。子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤造成宫腔变形也是可能因素。本组3例均非初孕，均曾有过人工流产、剖宫产或宫内节育器史。

3.2 临床特点 妊娠早期阴道无痛性出血;出血时间早，可在孕5周左右，一般在孕7～8周;常出血多且凶猛。

3.3 出血原因 因绒毛不仅侵入宫颈内膜，且侵入肌层而引起出血。开始为少量出血，以后逐渐增多，为间歇性或持续性出血。因宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩力差，血窦开放时多不能自动止血，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血，后果严重。本组有1例大出血后宫腔填塞纱布后由门诊手术室急诊送到病房。

3.4 鉴别诊断 由于宫颈妊娠比较少见，所以医生很少考虑到本病的可能，易误诊为宫体妊娠流产。宫颈妊娠与宫体妊娠流产的鉴别:(1)阴道流血是否伴腹痛。(2)宫颈与宫体的比例是否正常。(3)宫颈内口是否扩张。(4)妊娠物附着的位置。(5)彩色多普勒超声是否有血流。近年来超声显像技术对诊断有很大的帮助，宫颈妊娠可显示宫腔空虚，妊娠组织在宫颈管内且可见血流。

3.5 治疗方法 宫颈妊娠的治疗已由过去的全子宫切除术过度为保守治疗。随着近代诊疗技术的提高，宫颈妊娠的保守治疗已取得很大进展。由应用甲氨喋呤(MTX)的动脉栓塞术、宫颈环扎术、宫颈管堵塞术、吸宫与刮宫术、宫腔镜下胎块切除或吸除术及髂内动脉结扎术等复杂的有创治疗，改为目前简单的、无创药物辅助吸刮宫术联合治疗，取得了良好的效果。目前报道较多的药物有 MTX、米非司酮。笔者此前收治的第1例宫颈妊娠患者就采MTX动脉栓塞术治疗，虽然保全了子宫，但操作复杂，患者出血多、住院时间长、费用高。

天花粉蛋白治疗宫颈妊娠起效快，效果肯定，杀胚作用强。其药理作用是:通过损伤胎盘绒毛合体滋养层细胞使之坏死脱落，导致绒毛间隙血流受阻，引起胚胎死亡而终止妊娠。其缺点是:由于其为大分子蛋白，易发生过敏反应，过敏体质者不适宜应用。为防止发生过敏反应，除注射天花粉蛋白治疗前加用地塞米松防过敏与加强用药后观察外，还要做好抗过敏、休克抢救的准备［4]。

随着保守治疗措施的日趋成熟，吸宫和刮宫的单独应用逐渐减少，一般仅作为辅助治疗。本研究对3例患者在保守治疗后血β-hCG值降低的基础上再行宫颈搔刮术，具有出血少、缩短疗程的作用。因此，天花粉蛋白治疗宫颈妊娠值得临床推广应用。

［1] Della-Giustina D，Denny M.Ectopic pregnancy［J] .Emerg Med Clin(North Am)，2003，21(3):565-584.

［2] 乐杰.妇产科学［M] .7版.北京:人民卫生出版社，2010:111.

［3] 曹泽毅.中华妇产科学［M] .2版.北京:人民卫生出版社，2007:1450-1451.

［4] 王晨曦，戴良图，曾敏华，等.异位妊娠保守治疗中二次使用天花粉蛋白的临床研究［J] .海军医学杂志，2012，33(5):308-310.