局麻下低位小切口甲状腺腺瘤手术要点分析

王 永

江苏南京市浦口区中医院普外科 南京 211800

甲状腺腺瘤多发于中青年女性患者，外科手术是治疗的常用手段。传统手术创伤面大，术中出血量较多，且往往因为颈部留下较长的手术瘢痕而给患者带来了巨大痛苦和不便。随着患者对颈部切口美观要求的不断提高，低位小切口甲状腺手术也越来越多［1］。2010－03－2013－03间，我院对58例术前确诊的单发直径＜4 cm的甲状腺腺瘤患者行局麻下颈前低位小切口切除，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，男7例，女51例;年龄18岁～52岁，平均34岁。病程4 d～7年，平均67.4 d。腺瘤直径1.6～4.0 cm，平均2.6 cm。术前均经彩色多普勒或CT检查基本明确诊断为单发腺瘤。大多瘤体位置靠前，甲状腺功能正常。

1.2 手术方法 肩下稍垫高使头部轻微后仰，1% 利多卡因局部浸润麻醉。取胸骨切迹上0.5～1.0 cm横纹处弧形切口，长2.0～4.0 cm。分别切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。根据瘤体大

小及深浅沿颈阔肌下使用电刀向上分离皮瓣，最上至甲状软骨，不切断颈前静脉。电刀纵行切开颈白线及甲状腺外科被膜，长度以能充分暴露瘤体为止。瘤体较大时上可至甲状软骨下至胸骨上窝。拉开颈前肌群，在甲状腺外科被膜与固有被膜之间钝性与锐性分离即“囊内分离”，充分暴露术野。用甲状腺小拉钩随手术进程随时移动牵拉暴露术野。用手指探查甲状腺，了解病变大小及质地，确定下一步手术方式。探查对侧腺体情况。在瘤体表面预留少量正常甲状腺组织或周围粘连纤维化组织作为缝线牵引，避免瘤体破裂。以钝性分离为主，紧贴瘤体表面，避免深入正常甲状腺组织盲目分离。遇到粘连致密组织不能强行分离，可能含有血管可用蚊嘴钳钳夹切断结扎，必要时缝扎。瘤体基底部一般为供血血管组织，缝扎止血较为可靠，进针不可过深。也可根据情况对毛细血管使用电凝止血。基底部游离时可以诱导患者交谈，判断有无喉返神经损伤。特别是对于瘤体较大的或位置较深的患者注意避免神经和甲状旁腺损伤。电凝和(或)缝扎包膜内甲状腺残端出血点，充分止血后间断缝合关闭甲状腺创面。，瘤体基底部电凝止血时注意热传导损伤。再次探查无其他结节，快速病理检查证实良性病变后，0号丝线间断缝合颈深筋膜和颈阔肌，皮内用3－0可吸收线连续缝合(术后无需拆线)，创面常规置皮片引流从切口中间引出，术后24～48 h拔除。

2 结果

本组均手术成功。术后病理诊断为甲状腺腺瘤，其中滤泡性腺瘤1例、腺瘤囊性变3例。切口长2.2～3.7 cm，平均3.1 cm。手术时间39～65 min，平均48 min，术中出血量6～17 mL，平均10.5 mL。术后均未出现切大出血、饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难及手足抽搐等症状，伤切口疼痛均较轻微。术后24 h切口引流量呈淡红，不穿透单层纱布。术后输液1～2 d，2～3 d出院。切口均Ⅰ期愈合，未出现切口血肿、脂肪液化、感染等。随访6～24个月，无复发病例。

3 讨论

传统的甲状腺腺瘤切除术颈部的切口较大，常规缝扎颈前静脉，横断颈前肌群，手术时需要进行大创面的腺体游离，易造成大出血、皮瓣水肿、颈部活动受限、皮下结节样肿块、颈前区疼痛、吞咽不适等症状。颈部留下较长的手术瘢痕而给患者带来了巨大痛苦和不便。随着患者对甲状腺手术颈部切口的美观要求提高，甲状腺微创手术逐渐代替了传统手术［2－3］。腔镜下甲状腺切除术目前在三级医院已经开展，该手术优点是颈部没有手术瘢痕，美容效果佳。不足之处是需在全麻下手术，需要做较长的皮下隧道，分离的范围甚至超过传统手术，创伤更大，出血更多，手术时间长。部分患者可发生高碳酸血症、皮下血肿、气胸等并发症。所需费用较高，不适宜于广大基层医院开展。

局麻下低位小切口甲状腺腺瘤切除术，创伤小、恢复快、费用低，既美观，又达到真正微创。我们的体会是:(1)根据术前甲状腺彩色多普勒或CT提示的腺瘤大小及周围是否有粘连采用不同的麻醉方式，对境界清晰较浅的腺瘤，可以采用局部阻滞麻醉。(2)取胸骨切迹上0.5～1.0 cm横纹处弧形切口，长2.0～4.0 cm，以平常高度衣领能覆盖切口为准。(3)术中无需广泛游离皮瓣，根据瘤体大小及深浅，沿颈阔肌下使用电刀向上分离皮瓣，估计足够空间手术即可，不缝扎颈前静脉，减少了术后皮瓣区皮下组织的水肿及由此产生的不适感。(4)沿颈白线正中切开至甲状腺外科被膜，拉开颈前肌群(不需要横断肌肉)，避免术后切口下结节形成。(5)应用吊线和小拉钩充分暴露术野，在甲状腺外科被膜与固有被膜之间钝性与锐性分离，为避免瘤体破裂导致解剖不清，在瘤体表面预留少量正常甲状腺组织或周围粘连纤维化组织作为缝线牵引［4－5］。(6)瘤体表面与周围甲状腺间粘连致密组织用蚊式钳钳夹切断结扎，必要时缝扎。瘤体基底部一般为供血血管组织，缝扎止血较为可靠，进针不可过深。避免深入正常甲状腺组织盲目分离，注意保留完整的后被膜以免损伤喉返神经。也可通过术中与患者交谈判断有无损伤。(7)在遇到粘连组织或血管时，特别是基底部，尽量缝扎，少使用电刀，减少热能传导，减轻神经损伤。(8)3－0可吸收线缝合关闭甲状腺创面，常规放置皮片引流从切口中间引出，不需要另外戳口引流。(9)老年或皮下脂肪少患者，切口需向上选择，肥胖、颈部过短时，酌情增加切口长度。

局麻下低位小切口甲状腺腺瘤切除术，无需昂贵的腔镜设备，创伤小、恢复快、费用低，既美观，又达到真正微创，值得广大基层医院临床推广。

［1］修乘波，修成浩，杨中勤，等.改良小切口甲状腺腺瘤切除术的研究［J］.医学信息，2011，24(12):188.

［2］顾瀛基.低衣领小切口甲状腺手术14例临床分析［J］.中国当代医药，2011，18(36):150 －151.

［3］刘习庚，张海才，夏德明，等.改良小切口甲状腺切除术应用于甲状腺手术的临床效果研究［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(12):1 282 －1 283.

［4］朱世录.小切口甲状腺腺瘤切除术疗效观察［J］.河南外科学杂志，2013，19(2):97.

［5］吴岳光，宣君芳.悬吊法低位小切口甲状腺切除术66例［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，19(1):84 －85.

(收稿 2013－09－30)