应用经皮肾筋膜扩张器治疗中输尿管下段狭窄

路宏召

河南郏县人民医院泌尿外科 郏县 467100

2005－05－2013－01间，我们应用经皮肾筋膜扩张器在麻醉下对18例下段输尿管狭窄或小输尿管口患者进行扩张治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者中男6例，女12例;年龄25～55岁。狭窄位于左侧11例，右侧7例。狭窄段为壁间段者13例，小输尿管口者5例，其中合并结石者10例。所有患者术前均行泌尿系超声和KUB+IVP检查，部分行SCT或三维重建检查进一步明确诊断。术前诊断及外科治疗适应证均符合中国泌尿外科疾病诊疗指南［1］。

1.2 仪器和器械 美国顺康硬质输尿管镜，国产气压弹道碎石机，弹道碎石金属探杆，异物钳，SONY电视摄像系统，液压灌注泵，国产 F3、F7D－J管，斑马导丝，肾筋膜扩张器，前列腺电切镜。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位。经尿道置入电切镜至膀胱(女患者可直接置入输尿管镜操作)。再于电切镜鞘内进入输尿管镜，找到病变输尿管口，直视下自输尿管镜操作孔放入斑马导丝，插入患侧输尿管内，至少10～15 cm，退出输尿管镜，将导丝留置。再次置入输尿管镜至患侧输尿管口，以F6扩张器沿斑马导丝推进，保持扩张器与壁内段输尿管成一直线。直视下缓慢推入输尿管口约3～5 cm(依据狭窄段而定)，后缓慢退出，再以F8扩张器缓慢推入，达到原位置。依据狭窄情况以2F递增，可扩至F14［2］。期间用力均匀、温柔，切忌粗暴操作。保持3 min后退出扩张器，可见细小狭窄的输尿管口已被扩张成一宽敞腔道，可顺利进行镜下碎石或留置D－J管操作［3］，常规留置尿管3～5 d。

2 结果

18例患者镜下碎石手术操作顺利，未见结石残余。单纯狭窄者，积水明显改善。未发生膀胱输尿管壁间断穿孔、输尿管损伤、出血、感染扩散等并发症。平均住院3～5 d，术后4～6周拔除D－J管。

3 讨论

随着泌尿外科微创技术迅猛发展，腔镜技术逐步推广，日渐成熟，绝大部分泌尿系统疾病已经不用开放手术。对于输尿管下段狭窄或结石患者，输尿管镜技术发挥了良好的技术优势。利用自然腔道手术是外科发展方向之一，创伤小，效果确切，有进一步取代开放手术的趋势。正常的输尿管膀胱壁内段长约1.5 cm，斜行穿过膀胱壁［1］。可分为被逼尿肌包围的肌肉段和直接走行于膀胱黏膜下的黏膜下段。输尿管膀胱壁内段的长度和直径的比值是影响膀胱输尿管反流的一个重要因素，正常为3～5∶1。比值降低时，输尿管扩张，出现反流，比值升高时，输尿管狭窄而梗阻。对于输尿管镜初学者或操作不熟练者，在面对输尿管口狭窄或壁段狭窄时，极易出现输尿管口撕裂、输尿管或膀胱穿孔等并发症，造成手术无法继续进行［4］。本方法实行输尿管镜下直视操作、缓慢扩张、逐一递进的三步曲操作步骤，成功率高，效果确切，不乏为一种有效的治疗途径。

肾筋膜扩张器作为经皮肾穿刺造瘘的专属器械，引用到下尿路的手术操作是一种大胆的临床尝试，对于基层医院来说是经济有效的治疗手段。对输尿管下段狭窄长度5 cm以内者效果较好，并发症少。而大于此长度的狭窄，易造成输尿管穿孔等并发症。此外，对于患者条件应加以选择，男性患者应选择60岁以下者，如果前列腺增生明显，后唇过高，将增加操作难度［5］。女性患者尿道短、宽、直，输尿管进入膀胱的角度略小于男性，则无此限制。

［1］那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:243.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:48.

［3］梅骅.泌尿外科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:746－790.

［4］刘山，刘文彬.输尿管扩张器在局麻下经尿道输尿管镜下碎石中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2013，1(7):59－60.

［5］余天麟，金锡御.手术学全集·泌尿外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1994:654.