同期双侧微创手术治疗中青年单侧自发性气胸628例分析

刘胜中，曾富春，薛 洋，丛 伟

(四川省医学科学院·四川省人民医院心胸外科，四川 成都 610072)

自发性气胸多见于中青年患者，尤其是身材瘦长或扁平胸廓体型者较易发生，常为单侧发病，其主要病理基础为肺大疱破裂［1］。传统保守治疗方法复发率高，外科手术是治愈自发性气胸最有效的方法［2～4］。但术后部分患者对侧可发作气胸，需再次手术。我科2003年3月至2011年12月，对628例中青年单侧自发性气胸患者经腋下小切口(Limited axillary thoracotomy，LAT)或电视胸腔镜(Video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行双侧肺大疱切除及胸膜固定术，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共628例，男557例(88.7%)，女71例(11.3%);年龄14～41岁［(23.1±9.6)岁］，其中18～28岁患者 465例(74.0%)，学生 366例(58.3%)。主要症状为胸痛、胸闷、气促;在搬重物、剧烈咳嗽或运动时发病者145例(23.1%)，无明确诱因者483例(76.9%)。首次发生气胸者402例(64.0%)，再次或多次发生气胸者 226例(36.0%)，最多发作5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽气术，165例(26.3%)已行胸腔闭式引流术。查体:气管均向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。术前均由胸部X射线片和胸部薄层CT扫描检查确诊。胸部X射线片提示肺压缩约20% ～100%，285例(45.4%)可见明显肺大疱，73例(11.6%)合并血胸;气胸位于左侧 448例(71.3%)，右侧180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄层 CT扫描发现患侧有肺大疱，266例(42.4%)发现对侧有肺大疱。所有患者均愿意同期行双侧微创手术，并签知情同意书。

1.2 手术方法 均采用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，术中单肺通气。术前未行胸腔闭式引流而直接手术患者(肺压缩≥50%)，麻醉前在气胸侧胸前外侧第2肋间隙插入粗针头排气，麻醉成功后，采用标准开胸式侧卧位，完成气胸侧手术后翻转体位再行对侧手术，术侧上肢上抬90°悬吊固定。经LAT径路手术的患者选择腋下第3或第4肋间隙3～5 cm小切口入胸，血气胸患者先止血，再详细探查各肺叶的情况，寻找肺大疱和肺漏气的部位，肺大疱和漏气部位不明显时采用膨肺、试水等办法确定手术靶区及手术方法;用切割缝合器或残端闭合器切除或闭合明显肺大疱，对较小的肺大疱采用丝线缝扎或结扎处理。经VAT手术的患者于腋中线第6或第7肋间隙戳孔，放入胸腔镜探查，并于第3或第4肋间隙腋前线和肩胛下角线下一肋间隙分别戳孔进行手术，采用腔镜用直线切割缝合器切除肺大疱。肺切缘喷洒生物蛋白胶或瞬康胶防止出血和漏气。处理完肺大疱后常规用碘酒纱布涂擦第4肋间隙以上壁层胸膜和肺脏表面行胸膜固定术。关胸前请麻醉医生膨肺检查有无漏气(压力≤30 cmH2O)，并于第6或第7肋间隙腋中线处安置胸引管一根，深达胸腔顶部。术后予以抗感染、止痛等治疗，同时鼓励患者主动咳嗽、吹气球，促进肺复张。胸引管无气体溢出、每日胸引量少于100 ml，复查胸部X射线片提示肺复张良好(肺压缩＜20%)，可拔除胸引管。

2 结果

2.1 术中探查及术后病检结果 所有患者双侧均存在肺大疱，且大部分对称存在。肺大疱位于上叶尖段568例(90.4%)、上叶尖段和下叶背段40例(6.4%)、中叶或下叶背段20例(3.2%)。所有患者切除的双侧肺组织术后病检证实均为肺大疱。

2.2 手术疗效 经LAT手术374例(58.0%)，经VAT手术254例(42.0%)。全组手术时间(101.4±47.8)min，术中失血量(31.5±19.3)ml;术后保留胸引管时间(3.5±1.4)d，术后住院时间(4.5±3.5)d。术后并发胸内出血1例，复张性肺水肿3例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，无手术死亡病例。术后通过门诊及电话随访432例(68.8%)，随访(35.7±10.1)个月，2例(0.5%)复发气胸。

3 讨论

张韶岩和叶芃等报道，绝大多数自发性气胸患者的肺大疱位于上叶尖段［5，6］。关于其病因，Withers认为瘦长体型的患者由于肺的快速生长而引起肺尖局部缺血，易发生营养性血供障碍，再加上通气量较大，易导致肺泡弹力纤维破坏形成肺尖部大疱;个子高的患者双肺上叶特别是肺尖部胸膜腔负压较肺底大，肺尖传导的压力高，致使扩张的肺泡破裂形成气胸［7］。张其刚等研究表明，胸廓结缔组织和肺弹力纤维发育异常引起胸廓和肺组织生物力学改变，可能是扁平胸廓青少年易发生自发性气胸的一个主要原因［8］。因此，在中青年患者中，双侧肺尖部肺大疱形成最为多见，有部分患者虽以单侧气胸就诊，但对侧也有单发性气胸史，本组患者的情况也证实了这一点。由于CT对肺大疱诊断的准确率高，尤其是高分辨的薄层CT扫描更易于发现肺大疱［9］。因此，可对中青年单侧自发性气胸患者进行高分辨薄层CT扫描，以便发现对侧肺大疱，为同期行双侧手术治疗提供依据。本组所有患者均行胸部薄层CT扫描，495例(78.8%)发现患侧有肺大疱，266例(42.4%)发现对侧有肺大疱;术中探查也发现肺大疱主要位于上叶尖段，与文献报道相符合［5，6］，且基本上双侧对称存在。

对于40岁以下的原发性双侧肺大疱患者的治疗，多主张双侧肺大疱一期手术切除［9］。患者单侧发病行双侧手术治疗的意义在于彻底治愈气胸，并有效地防止对侧发生气胸;一次手术解决双侧疾患，减少了经济支出，节省了医疗资源，既避免了二次手术的痛苦，同时也达到了治愈的目的［9～11］。以往治疗双侧肺大疱多采用同期胸骨正中切口，以及标准后外侧切口的同期分侧手术或分期分侧手术，但三者都存在手术创伤大、出血多、术中操作复杂、开胸及关胸时间长、术后疼痛明显、康复期相对延长等缺点，且胸骨正中切口同期手术肺功能恢复较分期手术更慢，随着微创手术的广泛开展，上述传统手术方式缺点显得更加突出［12］。目前我们采用的主要手术方式为经LAT或VAT行双侧肺大疱切除术。这两种手术方式对患者的手术创伤均较小［5，13，14］，同期双侧手术对患者肺功能影响不大，并且消除了患者对侧发生气胸的隐患，达到了根治并预防气胸发生的目的。本组患者的治疗结果显示，中青年单侧自发性气胸患者同期行双侧微创手术治疗，具有如下优点［15～17］:①治愈患侧气胸，并预防对侧发生气胸;②手术创伤小，术中出血量少，切口美观，术后疼痛轻;③胸壁损伤小，对肺功能影响小，有利于患者术后咳嗽排痰，增加了手术安全性，扩大了手术适应证;④胸引管保留时间短，一般(3.5±1.4)d即可拔除，可使患者早期离床活动，康复快，便于患者尽早恢复学习或工作;⑤住院时间短，费用节省。本组患者术后平均住院时间(4.5±3.5)d，明显短于国内文献报道的住院时间［12，18］;⑥疗效确切，手术并发症少。本组术后仅7例(1.1%)出现并发症，随访432例，也仅有2例(0.5%)复发气胸，安全性和有效性均高;⑦相对于分期手术，减轻患者的经济负担、思想负担和二次麻醉、手术的风险。

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