不同方案甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠临床分析

陈海林，万 慧，张春莲

(1.湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰 442000;2.广西医科大学研究生学院，广西 南宁 530021)

近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势，但随着急救医疗体制的完善，诊断和治疗技术的进步，在异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，得到及时治疗。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)作为保守治疗的药物，已在临床广泛应用，不同医院、医师选用的方法都有所不同。对255例异位妊娠患者采用两种方法保守治疗，现比较其疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2011年8月湖北医药学院附属太和医院妇产科收治的保守治疗异位妊娠患者255例，年龄18～41岁，平均28.7岁，停经时间37～60天，平均50.7天。根据停经史、阴道出血史、腹痛等症状、妇科检查、血β-HCG测定、B超、后穹窿穿刺等检查，综合分析并确诊为异位妊娠，并符合以下条件:①无药物治疗的禁忌症;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块最大直径≤5 cm;④荧光免疫测定法测血β-HCG＜5000 mIU/ml，连续两次血 β-HCG测定值上升，证明为活胎;⑤患者生命体征稳定，无明显内出血;⑥血常规及肝肾功能检查正常。将2009年8月至2010年8月收治的异位妊娠125例患者做为A组，2010年9月至2011年8月收治的异位妊娠130例患者做为B组。两组年龄、停经时间、血β-HCG及附件包块最大直径差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。治疗前将可能出现的不良反应及药物治疗失败改行手术的后果告知患者及其家属，同意后进行。

表1 两组一般情况比较

1.2 治疗方法 A 组肌肉注射 MTX 0.4 mg/(kg·d)，5天为1疗程，间隔1周可开始第二疗程。B组选用MTX+甲酰四氢叶酸钙(CF)方案:MTX 1 mg/kg肌肉注射，一日1次，次日CF 0.1 mg/kg肌肉注射，1剂MTX和1剂CF作为1次化疗剂量，总量为4次剂量，间隔1周可开始第二疗程。治疗期间禁饮酒、性生活及禁服含叶酸类的维生素制剂。

1.3 观察指标 观察腹痛及阴道出血情况，并监测生命体征。治疗结束后第4天及第7天测血β-HCG，之后每周一次，直至降至正常非孕水平，若血β-HCG较治疗前下降＜15%，间隔一周可行下个疗程。每周复查B超，观察包块变化情况。每天观察副作用，若恶心、呕吐、口腔溃疡等，每3天复查血常规，了解有无骨髓抑制，每周复查肝肾功能，了解有无肝肾功能损害。

1.4 疗效判定标准［1～3］①有效:血 β-HCG下降至非孕水平，临床症状消失，附件包块缩小或消失;②无效:治疗过程中出现手术指征而手术治疗。

1.5 统计学方法 使用SPASS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组疗效比较见表2，B组有效率优于A组，差异有统计学意义(χ2=6.269，P＜0.05)。两组不良反应比较见表3，不良反应差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗有效患者的疗程比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组患者疗效比较 ［n(%)］

表3 两组患者不良反应比较 (n)

表4 两组有效患者疗程比较

3 讨论

MTX为抗叶酸类抗肿瘤药，MTX以竞争方式强力抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能变成四氢叶酸［2，3］，四氢叶酸在嘌呤类核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的合成中起辅酶作用，从而使DNA的合成遭受破坏。研究表明滋养细胞对其高度敏感。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX的抑制作用更加敏感。1983年Farabow报道应用MTX治疗1例子宫颈妊娠，以后用MTX治疗异位妊娠逐渐增多。MTX目前已成为应用最广泛的治疗异位妊娠的药物［4］。

总结关于MTX单次注射与多次注射治疗异位妊娠的文献，发现多次注射的成功率高于单次注射［5］。而本研究的主要目的就是比较两种多次注射治疗异位妊娠的疗效及副作用。影响治疗成功率的因素，除了患者血β-HCG水平、附件包块大小、有无腹痛及血叶酸水平，诊治医师的经验也很重要，治疗过程中可能出现以下三种情况:①反应性HCG升高:用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降;②反应性腹痛:用药后1周左右，约半数以上的患者出现一过性腹痛，多于4～12小时自行缓解;③56%患者可能出现附件包块增大。故治疗过程中，应该综合判断，不能轻易认为保守治疗失败，也不能坚持保守治疗而延误病情。本研究观察了255例患者，有效率A组为86.4%，B组为95.4%，两组疗效比较差异有统计学意义(P=0.012)，MTX+CF方案疗效高于单用MTX方案，近年来有大量文献报道了有关米非司酮联合MTX保守治疗异位妊娠，其有效率均高于单用 MTX［6，7］。MTX 作为以一种抗代谢药物可能导致胃肠道反应、口腔溃疡、肝肾功能损害及骨髓抑制等不良反应，严重时可能出现神经系统反应、急性肺水肿及粒细胞缺乏的发生，影响治疗效果甚至导致患者死亡［8～10］，本研究中不良反应A组12例，B组15例，多数仅为轻微恶心呕吐及口腔溃疡，极少数出现骨髓抑制及肝功能损害，均不需要特殊处理，停药后自行恢复，两组不良反应比较差异无统计学意义(P=0.615)。

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