成人自发膈疝的术后护理一例

吴记先

膈疝是内疝的一种，是指膈肌先天存在缺损或外伤所致膈肌出现破裂口，腹腔内容物通过以上所述通道向胸腔内突出所致。先天性膈疝在新生儿中发病率为4.8/万［1］，后天性膈疝破裂发病率占胸腹部创伤的2.3% ～4.5%［2］，而在成人中无外伤史的膈疝非常少见。该病临床表现可以分为两大类:一类是腹腔内脏器脱出引起消化道的急慢性梗阻所引起的一系列症状;另一类为胸腔脏器受压引起的改变。2012 －03 －07 我院心胸外科收治1 例成人自发性膈疝患者，经过精心的治疗和护理，住院20d 后康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，女，31 岁，已婚，工人，胸闷、气短1 年，在当地医院对症治疗后有所好转，后上述症状间断发作，于2012－03 －07 住入我院心胸外科。查体； 左下肺叩诊实音，右肺叩诊清音，肺肝相对浊音位于锁骨中线第五肋间，呼吸规整，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，四肢活动自如。全消化道造影示： 消化道大部分肠道移至左侧胸腔； CT 示： 左侧膈疝，肺不张，左侧下胸膜肥厚。于2012 －03 －10 行剖胸探查、左侧膈疝修补术、脾切除、胸腔闭式引流术。手术在气管插管全身麻醉下进行，手术于左腋第六肋间做切口，术中见： 左侧肺被挤压不张，向上移位，大量小肠、脾脏、部分结肠经左侧膈肌破损处突入左侧胸腔，膈肌破损处约10cm，脾脏因被挤压明显肿大充血，无法还纳回腹腔。向家属交代病情，行脾切除术，先把胸腔内小肠、结肠还纳回腹腔，分离粘连处，结扎脾蒂，切除脾脏，用补片放置于膈肌破损处，用7 号线间断缝合补片于膈肌，吸痰涨肺后见左侧肺脏膨起，与左液后线第九肋间放置一胸腔引流管接引流瓶。手术经过顺利，在重症监护室观察2d，于2012 －03 －20 痊愈出院。

2 讨论

成人非外伤原因而自发的膈疝较少见，如果大量腹内器官进入胸腔可以出现呼吸困难、发绀和循环障碍，可有心音变化及纵隔、气管移位，严重者可引起休克危及生命。早期确诊和手术治疗是关键，术后精心护理尤为重要，要做好病情观察、呼吸道管理、饮食护理及各种管路的护理，以促进患者健康。

2.1 术前护理 详细评估患者全身状况，包括心率、血压、体温、呼吸节律及频率变化，听诊双肺呼吸音情况，了解患者心理状态，介绍各种治疗护理的目的、方法、注意事项，解除心理负担，使患者以稳定的心理状态接受手术。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以提高对手术耐受力。另外指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽和床上排便。术前1d 备皮洗澡、更换内衣，术前1d 晚进流食并给镇静药物，术晨置胃管、尿管。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情变化 术后患者入重症监护室，给予心电监护、氧气吸入，密切观察意识、心率、心律、血氧饱和度变化，观察胸腹部体征，每小时听诊双肺呼吸音。

2.2.2 呼吸道护理 开胸术后患者呼吸道管理是重点。在患者全麻未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，待患者生命体征平稳后改为半卧位，抬高床头35° ～45°，利于呼吸。雾化吸入3 次/d，扣背排痰，尤其晨起第1 口痰一定要咳出，护士可以在患者用力咳嗽时用双手固定伤口两侧以减轻疼痛［3］，并指导患者练习吹气球，以利于肺的膨胀。

2.2.3 胸腔闭式引流护理 妥善固定于床旁，保持引流装置的密闭性，连接处要严密，长玻璃水柱要没入水下3 ～4cm，在搬动患者和更换时要双重夹闭引流管，同时要注意无菌操作，引流瓶的位置应低于胸壁引流口60 ～100cm，不得高于患者胸腔，以免引流液逆流引起感染。保持引流通畅，防止管道打折、受压、堵塞，每1 ～2h 向水封方向挤压引流管1 次;观察水柱波动情况，波动幅度为4 ～6cm，若波动过高可能存在肺不张，若无波动则提示引流管不通或者肺已经膨胀良好，若患者出现胸闷、呼吸困难、气管向健侧移位则怀疑引流管堵塞，应挤压或通知大夫及时处理。还要做好引流液的性状、量、颜色、水柱波动范围、有无气体溢出等方面的记录。

2.2.4 做好基础护理 加强对患者口腔及皮肤的护理，避免口腔感染和压疮的发生，留置导尿期间每日会阴护理2 次，防止泌尿系感染。

2.2.5 饮食护理 因肠管还纳回腹腔后血运较差，容易引起消化功能紊乱，所以在肛门排气、胃肠减压停止后先进流食，然后慢慢过渡到半流质、软食，但要注意少量多餐。

2.2.6 胸片检查 术后定期复查胸片，及时了解肺复张情况及术后恢复情况。

2.2.7 预防深静脉血栓的形成 该病例因脾脏无法还纳行脾切除术，门静脉系统血栓是脾切除术后一种严重并发症，原因是脾切除术后血小板、白细胞计数会升高，术后5d 超过正常值，7 ～20d 达高峰，以后逐渐下降。因此，当患者术后出现原因不明发热及腹腔积液增加且消退较慢等症状时，护士应及时报告医生。

2.3 出院指导 患者出院时，应对其进行出院指导。嘱患者合理膳食，增强营养，保持大便通畅，注意休息，预防感冒，避免膈疝复发。出院1 个月后复查血小板及白细胞情况。

1 Banac S，Abel V，Rozmanic V，et al． Congenital diaphragmatic hernia in oldren ［J］． Acta Med Croatlca，2004，58 (3):225 －228．

2 张东伟，杨伟良，秦华东. 膈疝的研究进展［J］. 医师进修杂志，2005，28 (12):49 －50．

3 贾艳清. 心脏手术后ICU 病人的舒适护理［J］. 护理研究，2006，20 (3C):787．