中西医结合防治脊髓损伤后下肢深静脉栓塞的研究进展

刘 鑫 单群群 赵锡武 赵廷宝

(济南军区总医院脊髓修复科，济南，250031)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是在外力的作用下导致的脊髓压迫或是脊柱断裂［1］。SCI 致残率高，严重时危及生命安全，给患者及其家庭带来了沉重负担。脊髓损伤的常见并发症之一是深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)，DVT 是一种静脉内异常血凝块阻塞性疾病，多发于下肢，亦可直接威胁患者的生命安全［2］。下肢DVT 若得不到及时的诊治，将会对患者的肢体活动和生活质量造成一定的影响，甚至会导致患者肺动脉及其分支遭到静脉血栓阻塞，致使肺部血供减少或者中止，引起一系列肺循环障碍的临床综合征，如肺栓塞等［3］。为进一步了解该领域的现状以合理指导临床工作，笔者将对SCI患者产生下肢DVT的流行病学特点、病因、中西医结合防治做如下综述。

1 脊髓损伤的概述

1.1 SCI 后下肢DVT的流行病学特点 SCI 为骨科常见的严重致残病变之一。有文献报道约三成的残疾患者有SCI［4］。SCI、下肢手术、盆腔手术以及一些因重病而卧床的高危群体，一旦得不到恰当的预防，那么患小腿DVT的机率为40%～80%，下肢近侧DVT的机率为10%～20%，致命的肺梗塞的机率为10%～5%［5］。由此可见，针对DVT的高发病率，在临床的工作中做好DVT的防治至关重要。据有关资料显示［6－8］，下肢DVT 一般出现在SCI的3d 之后，出现SCI 后的7～10d 是下肢DVT 发病的高峰期，从DVT的发生率可知截瘫显著高于四肢瘫(可能和四肢瘫一般是肌张力升高的硬瘫相关)，胸椎显著高于颈椎，不完全性瘫明显高于完全性瘫，左腿为右腿的两倍(可能是由于左侧髂总静脉的行径较右侧长，受髂总动脉压迫的左髂总静脉要多，因此血栓多发生于左侧髂总静脉)。

1.2 SCI 后下肢DVT的病因

1.2.1 临床常见诱因 导致SCI 后下肢DVT 临床常见诱因有:SCI 后肢体的瘫痪或SCI 本身、肢体制动、解剖复位、患者因病理需要长期卧床、为保持患者脊柱的稳定性而行的一些手术或麻醉等［9］。

1.2.2 病理学方面 早在19 世纪50年代，就有学者曾指出血管壁的损伤、血流瘀滞、血液的高凝状态为促进下肢DVT 形成的三要素［10］。SCI 后患者常下肢瘫痪，导致患者下肢活动量减少或长期卧床，肌肉的运动能力不断下降而使静脉血液流动性降低并瘀积，进而使局部堆积了大量的凝血酶因子，产生高凝状态;患者在伤痛、手术、脱水后刺激机体内的纤维蛋白原异常增多提高了血液黏稠度;持续性的静脉瘀滞扩张或下肢损伤导致了患者内皮细胞进行性损伤。有学者［11］研究表明患者因SCI 长期卧床，神经的支配功能逐渐丢失使下肢肌肉的收缩功能退化，致使下肢血流速度减慢，在瓣膜窦内有涡流形成，造成了瓣膜局部供氧不足，进而白细胞黏附因子过度表达，大量的白细胞黏附或迁移加速了下肢DVT的形成。此外，SCI 还会使患者的凝血系统及功能发生改变，纤溶酶数量减少，而纤维蛋白原和血小板凝集素增多，这些变化通常在SCI伤后即出现，至少持续半个月。文献报道下肢DVT的行成还与异位骨化相关，异位骨化与下肢DVT 都是SCI患者的并发症，存在异位骨化患者的局部静脉受到骨化区的压迫而加速了下肢DVT的形成。

2 预防和治疗

2.1 中西医结合预防SCI 后下肢DVT 鉴于SCI 后下肢DVT所带来的危害性，目前大量的研究将重点和难点放在了对下肢DVT的预防上。尽量避免其发生。通常SCI患者若没有特别的医嘱，应在SCI 后两天内即开始下肢DVT的预防。下肢DVT的预防通常包括药物预防、物理预防和联合预防等。

对SCI患者下肢DVT的预防办法之一是术后给予一定剂量的抗凝药，例如脐周皮下注射给予低分子肝素、口服抗凝药物阿司匹林或华法林等，以降低患者血液黏稠度，增加血液流动促进氧气的供应;静脉滴注丹参注射液或口服行气消肿、活血化瘀的中草药使患者的血小板聚集效应得到抑制，改善微循环。红花注射液的主要有效成分包括红花黄色素、红花素、红花醌苷、新红花苷等，以上成分具有降低血黏度、减小血细胞比容、降低纤维蛋白含量和抑制血小板聚集的作用，有文献［12］报道血液循环泵联合红花注射液可对SCI后患者的下肢DVT 有一定的预防作用。醒髓汤是由大黄、川芎、黄芪、三七、泽泻、马钱子等中药组成的传统复方汤剂，文献研究发现醒髓汤能够活血化瘀、增加局部血流降低血液黏稠度、稀释血液、扩张血管、增加血容、减轻水肿、改善微循环的作用，还能修复血管内皮组织，可预防SCI 后下肢DVT的形成［13］。

姜晓锐等［14］对80例SCI患者术后给予消肿活血汤(主要成分包括:赤芍、土鳖虫、当归、人中白、黄柏、薏苡仁)口服30 mL/次，3次/d，连续服用1周;于术后12～24 h 开始腹壁皮下注射抗凝药物低分子肝素钠，1次/d，也连续注射1周，结果显示仅有5例患者最终出现下肢DVT，发生率为6.3%。王小俊等［15］将191例SCI患者随机分为4组，A组45例SCI患者采用心理性+物理性的预防措施;B组51例SCI患者在采用A组预防措施的基础上加用中药川芎嗪注射剂和自制的生脉通络汤(复方中主要有:土鳖虫5 g、水蛭4 g、丹参15 g，1 剂/d，用水煎服，连续两周;C组48例SCI患者在采用A组预防措施的基础上加用低分子肝素注射治疗;D组(中西结合组)47例SCI患者在A组基础上同时采用中药川芎嗪注射剂、自制生脉通络汤，低分子肝素注射治疗。研究结果表明191例SCI患者中术后发生DVT的共有53例，总的发生率是27.8%;其中A组18例发生DVT，占40.0%;B组15例发生DVT，占29.4%;C组14例发生DVT，占29.2%;D组(中西结合组)6例，占12.8%。与A组比较，B、C、D组DVT的发生率均明显降低，具有统计学意义(P＜0.05);与B组和C组比较，D组DVT的发生率最低，差异具有统计学意义(P＜0.05);提示中西医结合预防SCI 后DVT的形成效果最好，安全性高。

2.2 中西医结合治疗SCI 后下肢DVT 由于SCI 后下肢DVT所形成的血栓在治疗的同时可能会出现一些难以预见的并发症，因此在进一步明确治疗目的的同时还需权衡利弊。对SCI 后下肢DVT 形成的主要治疗目的是缓解其急性期的主要症状，最大限度的预防肺栓塞的发生［16］。

赵朝清等［17］在充分肯定西医方法治疗效果的基础上，对92例SCI 后下肢DVT 形成的患者分气滞血瘀型、湿热下注型、脾虚湿阻型三型，在西医治疗的同时分别有针对性地采用中药治疗其骨科术后DVT的形成，结果治愈79例，可12例，总有效率达到98.91%。方涛［18］分别采用中西药两种方法对168例SCI 后下肢DVT 形成的患者预防治疗，结果发现单独应用脉络宁防治SCI 后DVT 与低分子肝素钠的效果类似。杨子函［19］等采用自拟“通络散”防治高危标准骨科大手术后患者的DVT，总有效率达到89.1%。王静等［20］采用静脉滴注尿激酶、血栓通，急性期再辅以冰硝散(芒硝、冰片)外敷，慢性恢复期改用红花散(红花、延胡索、川芎、丹参、冰片)等外敷，治疗SCI 后下肢DVT 21例，结果患者临床症状完全消失。

3 总结

DVT 将成为内外科备受关注的一种疾病，应加强和提高认识，对其高危因素认真评估，积极采取行之有效的预防和治疗措施。SCI 后下肢DVT的发生率高且常会带来严重的后果，提高了治疗成本，使患者及其家庭的负担加重。对其进行预防性的治疗已为临床医生所重视。目前国内有相当一部分学者已充分认识到中医药配合现代医学对DVT的预防和治疗具有的优越性，因此对SCI患者建立完整性、系统性的术前评估体系，并制定出最佳的中西医结合防治方案，以起到溶栓快，减少不良反应，提高疗效的目的。

［1］王德玲.脊髓损伤的康复护理［J］.中国保健，2008，16(3):8－9.

［2］李爱云.下肢骨折后患者深静脉血栓的预防和护理干预［J］.中国城乡企业卫生，2008，125(3):59－60.

［3］韦洁，梁雁.肺血栓栓塞症患者的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(22):3547－3548.

［4］Wai Khoon Ho.Deep vein thrombosis risks and diagnosis［J］.Australian Family Physician，2010，39(7):468.

［5］Christopher MB，William CM.An evidence based clinical guideline for the use of antithrombotic therapies in spine surgery［J］.The Spine Journal，2009，9(12):1046.

［6］李洪英，张洪举.截瘫患者下肢深静脉血栓形成的预防［J］.当代护士，2007，12:38－39.

［7］张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5):263.

［8］杨孙强.创伤后下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗进展［J］.蛇志，2008，20(2):143－145.

［9］朱思宏，朱建明，李绍刚.髋部骨折围手术期下肢深静脉血栓形成的预防［J］.中国误诊学杂志，2007，7(16):3705－3706.

［10］SOCHART DH，HARDINGE K.The Relationship of Foot and Ankle Movement to Venous Return in the Lower Limb［J］.Bone and Joint Surgery，1999，81(7):700.

［11］郑樱，周红俊，刘根林，等.脊髓损伤并发症的预防和治疗［J］.中国康复理论与实践，2008，14(7):617－619.

［12］王立功，卢占斌，陈先，等.红花注射液联合血液循环泵预防脊髓损伤后下肢深静脉血栓［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005，8(5):509－510.

［13］陆芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究［J］.中华骨科杂志，2007，27(9):693－698.

［14］姜晓锐，陈联源.消肿活血汤配合低分子肝素钠预防髋部术后深静脉血栓形成65例［J］.福建中医药，2006，37(5):27－28.

［15］王小俊，庞智晖，李献成，等.中西医结合预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究［J］.新中医，2009，41(1):57－58.

［16］乔锋，边国斌，杨小龙，等.预防术后下肢深静脉栓塞形成的中医结合研究进展［J］.陕西中医学院学报，2008，31(5):104.

［17］赵朝清，孙云保，焦丽.中西医结合治疗下肢骨科术后深静脉血栓形成92例［J］.中国中医急症，2010，19(11):1983－1984.

［18］方涛.中西药预防人工髋关节术后并发深静脉血栓形成效果比较分析［J］.中医正骨，2009，21(2):11－14.

［19］杨子函，张惠平，刘章，等.通络散预防骨科术后下肢深静脉血栓形成［J］.中国中医骨伤科杂志，2010，18(2):52－53.

［20］王静，范吾凤.中药外敷治疗下肢深静脉血栓形成30例［J］.中医外治杂志，2002，11(3):11.