叶天士脾胃论治慢性咳嗽的学术思想

高金柱 高雅蓓 苗 青 张 琼

(1中国中医科学院西苑医院呼吸科，北京，100091;2北京中医药大学)

咳嗽是机体的防御反射，能清除呼吸道多余的分泌物、液体以及进入呼吸道的异物。咳嗽虽具有防御功能，但长期咳嗽可导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等系统的并发症［1］。近年来，慢性咳嗽的发病率逐步增高，并成为影响生活质量和医疗花费的重要因素［2－3］。慢性咳嗽属于中医“久咳”“久嗽”范畴，是临床常见病，但由于病因复杂，治疗殊为不易，历代医家均称难治，有谓“诸病易治，咳嗽难医”。《临证指南医案》［4］中记载了大量叶氏治疗咳嗽的医案，其中从中焦脾胃论治久咳、久嗽的方法颇具特色，耐人回味，如案中指出“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”。为此，我们对叶氏从脾胃治疗久咳、久嗽的27则医案进行了总结、整理，以期对现代慢性咳嗽的中医治疗有所裨益。

1 健脾止咳法

1.1 温中补虚建中汤 小建中汤出自《伤寒论》，是治疗因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致诸症，叶氏善用建中汤治疗肺脾虚寒所致的久嗽，其中小建中汤案3例，黄芪建中汤案8例，归芪建中汤案2例，颇有效验。其所治病症包括:1)肺虚久咳。如“久嗽不已，……病咳而气急，脉得虚数，……盖馁弱无以自立，既日虚证，虚则补其母，黄芪建中汤”。2)虚损病证。案中所谓“内损虚证，经年不复，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充长肌肉”“由精伤胃”“久嗽经年，阳微卫薄，外邪易触”“劳力伤阳”“久虚不复”“肌表卫阳疏豁”，等等。3)苦寒误治。如“因劳内伤，医投苦寒沉降，胃口伤残”“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧”“当世治咳，无非散邪清热”由此可见，此类咳嗽的病机为肺脾虚寒，治当“虚则补其母”，甘温健脾，如案中所谓“元气受损，甘药调之”“《内经》有劳者温之之训，东垣有甘者温之方，堪为定法”等。肺脾虚寒咳嗽的临床表现有“久嗽背寒”“盗汗”“食减”“夜眠欠安”“久嗽寒热”“身痛汗出”“色消夺”“畏风怯冷”“形瘦食减”“夜热”“神衰肉消”“吸短如喘”“肌热日瘦”“脉弦右大”或“脉左细，右空搏”等。叶氏认为建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。对于表现为“久嗽背寒”等上述症状的患者可以用建中汤类加减治疗。其加减方法有:1)伴有盗汗，夜眠欠安兼症的，去生姜、加用茯神，如:“脉弦右大，久嗽背寒，盗汗”用小建中去姜，加茯神。2)肾阳水泛的，加附子、茯苓温阳利水，如“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。3)对于久病体虚，汗出、气短表现的，加人参、五味子补气敛汗，如“脉来虚弱，久嗽，形瘦食减，汗出吸短。久虚不复谓之损，宗《内经》形不足温养其气”，用黄芪建中汤去姜，加人参、五味子。

1.2 益气健脾四君子汤 叶氏医案用四君子汤类方，包括四君子汤、异功散，治疗慢性咳嗽共有6例，叶氏认为此类咳嗽的病因病机为“土衰不生金气”“劳损咳嗽”“乱药杂投，胃口先伤”“无形之气受伤”。其临床表现为“脉虚，久嗽减食”“腹鸣便忽溏”“减食便溏”“劳损咳嗽”“久嗽痰多”“午前为甚”“劳嗽，喜得辛暖之物”。叶氏用四君子汤或异功散常灵活加减:1)对于脾虚木乘，大便溏泻的，常加用炒白芍以柔肝和脾、炒山药健脾止泻。如对于“腹鸣便忽溏”者，叶氏认为“甘药应验，非治嗽而嗽减，病根不在上，阴中之阳损伤”用四君子汤加炒白芍治疗。“乱药杂投，胃口先伤，已经减食便溏。何暇纷纷治嗽，急急照顾身体。久病宜调寝食”，用异功去白术，加炒白芍、炒山药治疗。2)对于“劳损咳嗽”，叶氏认为“乃无形之气受伤，故益气之药气醇味甘，中土宁，金受益。然必安谷加餐，庶几可御长夏湿热蒸逼真气致泄反复”用异功加归、芪、姜、枣治疗。3)对于伴有肾虚“气弱，久嗽痰多，午前为甚”的，则效仿薛己的治疗方法“早服都气丸”“午服异功散”，以健脾补肾。

2 益胃止咳法

2.1 润肺益胃麦门冬汤 对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳、久嗽，叶氏常用《金匮要略》麦门冬汤加减，并从中化载出沙参麦冬汤，共有7例。此类病症包括:1)肺阴伤及胃阴:表现为“痿黄食少餐”，故不能再“见咳治肺”，否则将会“生气日惫矣”，“法当补养胃阴，虚则补母之治也”。2)劳热伤阴:“因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼”，“秋冬形体日损，咳嗽吐痰，诊脉两寸促数，大便通而不爽，此有年烦劳动阳，不得天地收藏之令，日就其消，乃虚症也，因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴”。3)热伤胃阴:“风温客邪化热，劫烁胃津”“阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄肺气加病”“外受风温郁遏”“津液久已乏上供”“上年夏秋病伤，冬季不得复原，是春令地气阳升”;“阴弱体质，不耐升泄”“温邪延久，津液受伤”，“胃汁暗亏”。4)用药伤及胃阴:如“药劫胃津”。肺胃阴伤的久咳、久嗽表现为，“喉间燥痒”“咳嗽吐痰”“大便通而不爽”“食减久嗽”“咽中干、鼻气热、早暮甚”“神倦食减”“渴饮”，“筋骨不束”“两足痠痛”“诊脉两寸促数”。治疗用甘凉养胃阴之法，方用《金匮要略》麦门冬汤加减。而叶氏对于:1)胃津不足者，常去半夏、加北沙参，如“脉右数，咳两月，咽中干，鼻气热，早暮甚”“此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，用《金匮要略》麦门冬汤去半夏，加北沙参，即北沙参、麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。2)对于“形瘦色苍”“咳不已”“食减气怯”“气欲喘急”叶氏认为“封藏纳固之司渐失，内损显然，非见病攻病矣，静养百日，犹冀其安。”用麦门冬汤去半夏，粳米冲入青庶浆一杯或加入石斛、白扁豆等。3)兼有脾气不足者，常加入生扁豆甘淡健脾和胃，或加黄芪皮益气健脾。对于慢性患者又可采用麦门冬汤制成膏剂缓服的方法，一方:参须二两，北沙参一两，生甘草五钱，生扁豆二两，麦冬二两，南枣二两;另一方:北沙参四两，生甘草一两，生扁豆四两，麦冬二两，南枣四两，生黄芪三两，柿饼二两。4)对于兼有肾阴不足者，一方面用麦门冬汤加减清养肺胃，同时用补肾丸药以培补肝肾之阴以固本。

2.2 和胃降逆半夏汤 叶氏对于胃阳不足，痰饮上逆所致之“胃咳”，常用小半夏汤加减。此类咳嗽表现为“脉沉短气”“咳甚”“呕吐饮食”“便溏泄”，叶氏认为“乃寒湿郁痹，渍阳明胃，营卫不和。胸痹如闷，无非阳不旋运，夜阴用事，浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气，治肺论咳，不思《内经》胃咳之状咳逆而呕耶色萎脉濡”，方用小半夏汤加姜汁。对于表现为“心悸”“呛咳”“咳逆”者，叶氏认为“劳心经营，气馁阳虚，中年向衰病加。治法中宫理胃，下固肾真，务以加谷为安，缕治非宜”。采用煎药用大半夏汤、早服附都气丸的方法治疗。

总之，叶氏对咳嗽的治疗有着独到的见解，强调治病求本，反对见咳治咳，其从脾胃论治久咳、久嗽的方法和配伍则别开生面，秩序井然。肺脾阳虚者治以建中汤，肺脾气虚者治以四君子汤或异功散，胃阴不足者治以麦门冬汤，胃阳不足者治以大、小半夏汤。其门人总结为“若土虚而不生金，真气禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也”。另外，叶氏善用古方，师古而不泥古，巧于变化，随症化载，看似信手拈来，却又蕴味无穷。

［1］钟南山，赖克方.重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志［J］，2005，28(11):737.

［2］Irwin R S，Boulet L P，Cloutier M M，et al.Managing cough as a defense mechanism and as a symptom:a consensus panel report of the American College of Chest Physicians［J］.Chest，1998，114(suppl):133S.

［3］Richard S Irw in，Madison JM ark.The diagnos is and treatment of cough［J］.N Eng J Med，2000，343(23):1715.

［4］潘华信，朱伟常.叶天士医案大全［M］.上海:上海中医药大学出版社，1994:55－74.