1例多发性骨折合并脂肪栓塞综合征患者的急救护理

毛秀娟，李建娜，高 燕，褚强坤，国建慧，曹晓霞，李玉静

脂肪栓塞综合征（the fat embolism syndrome，FES）是骨折等严重创伤的并发症，发病急骤，发展迅速，若救治不及时，病死率高达50%~62%[1]。2011￣06￣20笔者所在科收治1例股骨干、胫腓骨粉碎骨折并发FES患者，现将急救护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，23岁。因2 h前不慎车祸伤及左大腿及小腿，当即疼痛流血功能障碍，急来笔者所在医院就诊。X线片示：左股骨干、胫腓骨粉碎性骨折。急诊行左股骨、胫腓骨清创切开复位内固定术，术后持续心电监测示：血压121/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 112～126 次/min，呼吸 18～24 次/min，脉搏血氧饱和度97%以上。观察患者意识清、精神可。患者于晚间21:40出现面色苍白、意识模糊、牙关紧闭、上肢僵直、全身抽搐，冷汗、体温38.3℃。心电监测示：血压145/80 mmHg，心率148次/min，呼吸36次/min，脉搏血氧饱和度92%，此时尿量为淡黄色。给予持续低流量吸氧，氧流量为2 L/min，立即报告医师，急查血常规、大生化。结果示：轻度贫血，余无明显异常。心电图示：窦性心动过速，大致正常心电图。因患者有过癫痫病史，请神经内科、心内科会诊，排除癫痫，建议给予监测生命体征、镇静、消炎等药物治疗，密切观察生命体征。患者于22:10再次出现全身抽搐、双拳紧握，意识不清，浅昏迷，Glasgow评分5分（无自主睁眼，仅能发音、无语言，刺痛时四肢呈过度伸展）。呼之不应，时有抽搐，双上肢强直，口吐白沫，呼吸急促，持续心电监测示：血压133/68 mmHg，心率155次/min，呼吸43次/min，脉搏血氧饱和度90%左右，体温38.6℃，立即报告医师。急查脑电图、颅脑CT检查，排除颅脑外伤。同时急查血常规、血气分析、血生化、尿脂肪等项目。检验报告：尿中有脂肪球。腋下有点状出血。胸片示：“暴风雪”状阴影，诊断脂肪栓塞。经积极抢救处理后，症状减轻，病情稳定，一般情况良好。在精心护理下，患者痊愈出院。

2 急救

2.1 纠正低氧血症 FES主要死亡原因为呼吸衰竭导致的低氧血症，一旦出现呼吸困难应立即给予高流量（6~8 L/min）面罩吸氧，使患者血氧饱和度达到95%以上，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

2.2 补充血容量 及时补充血容量是抢救创伤后FES的重要措施，要迅速建立两条静脉通路，预防并发弥散性血管内凝血（DIC），维持酸碱平衡和正常血凝状态。晶体液和胶体液交替使用，准确、及时记录24 h出入量，以确定液体输入量。

2.3 药物的应用 ①激素：主要用于保持血小板膜的稳定性，防止毛细血管内血流停滞，清除或减轻游离脂肪酸对肺泡及毛细血管的毒性作用；②利尿剂：可促进组织间液回流至血管内，防止肾功能衰竭和肺水肿的发生；③抗生素：主要用于抗感染的预防性治疗；④抑肽酶：适当使用抑肽酶可防止脂肪栓对毛细血管的伤害，减慢脂肪粒进入血流的速度，对抗血管内高凝和纤溶状态，改善微循环。

3 护理

3.1 严密观察病情 应严密观察意识、瞳孔变化，监测动脉血气分析等。FES患者多伴有不同程度的意识障碍，若意识清醒患者突然出现不明原因意识障碍、胸闷、进行性呼吸困难、呼吸>25次/min，应首先考虑FES并及时救治[2]。应行心电监护，观察血氧饱和度，观察皮肤温度变化、有无苍白或发绀，注意观察皮肤有无出血点，出血点多见于眼睑、颈前、腋下等部位，多发生于伤后2～3 d内，如有异常及时报告医师，并积极配合抢救。

3.2 加强呼吸道管理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，面罩吸氧6~8 L/min，以确保有效供氧。定时翻身、拍背，雾化吸入2次/d，稀释痰液，便于咳出。对呼吸机辅助呼吸患者，及时湿化气道，及时吸痰，并听诊肺部呼吸音，评价吸痰效果。昏迷患者去枕平卧，头偏向一侧，或床头摇高15°，防止窒息。

3.3 抗休克、预防脑水肿及颅内高压 给予护脑治疗，防止脑水肿，头枕冰袋降温、镇静，以降低脑组织耗氧量。脱水、利尿、改善微循环，并早期大量使用激素以减少游离脂肪酸的作用。

3.4 加强营养 给予低脂、高热量、高维生素、高纤维饮食，鼓励患者多饮水，降低血浆乳糜含量，减少脂肪酸的形成。

3.5 加强基础护理及安全护理 预防口腔、皮肤、肺部、泌尿系统并发症。烦躁时加床栏或用约束带防止坠床。

3.6 心理护理 护士应多于患者沟通，倾听其主诉，给予关心、安慰，并介绍成功的病例，以消除紧张、恐惧心理，稳定患者情绪，同时做好患者家属思想工作，取得其配合和支持，帮助缓解患者心理压力，使其以最佳心理状态进行治疗和护理。

4 体会

Gord和wilson的观点认为：皮肤出血点、呼吸系统症状、肺部X线暴检查示风雪样阴影、无颅脑外伤的精神症状是诊断FES的主要标准[3]。故应密切观察患者的临床表现，凡是有严重创伤，特别是以长骨骨折为主的多发性骨折患者应密切观察呼吸、体温、脉搏、神经系统表现3~5 d，一旦发现有皮肤出血点、呼吸系统症状、无颅脑外伤的精神症状等情况时，立即汇报经治医师，以便及时作出进一步的检查和治疗，为FES的早期诊断赢得时间，是提高FES抢救成功率的关键因素。

及时发现FES的早期症状是诊断与治疗的关键。该例发现FES最早期的症状是骨折后1～2 d，患者出现意识改变，表现为表情淡漠，轻微胸闷，伴有脉搏加快和血氧分压下降。这种早期的症状不明显，往往容易被人们忽视，继而出现皮肤出血点，呼吸道症状是呼吸浅促，X线特征是双肺出现暴风雪状阴影。当有意识改变时，应认真鉴别是颅脑损伤还是脂肪栓塞，FES与颅脑损伤的主要鉴别点有[4]：FES患者突然出现昏迷，而颅脑损伤为逐渐昏迷；FES患者心率、呼吸明显加快，而血压一般正常，无颅内定位体征；颅脑损伤患者多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸浅慢，血压升高，有颅脑定位体征，无颈、胸部皮肤黏膜处的点状出血，尿中无脂肪滴。尽管单纯缺氧可引起意识改变，但在FES会有皮下出血点，特别是行眼底镜检查时可发现视网膜有栓子，虽然进行了充分的氧治疗，但这些改变仍持续存在。头部创伤所致的临床局部神经体征更有利于进行鉴别诊断。

对于未做手术的患者，在抢救过程中需十分小心有长骨骨折的患者尽量少搬动，尽快用夹板或石膏外固定伤肢。同时要注意早期镇痛，早期镇痛可以限制类交感神经反应，通过加速脂肪滴分解而增加自由脂肪酸的释放[5]；但是对于术后尤其是麻醉作用未消失时的患者，不能应用冬眠药物。冬眠药物的应用容易掩盖病情，使中枢神经系统症状表现不出来，耽误治疗的最佳时机[6]。

重视家属主诉，当患者有胸闷不适等表现时，要立即建立输液通道，保持输液通道的通畅，立即给予高流量吸氧、持续心电监测密切监测T、P、R、Bp，及时观察血氧饱和度变化，同时立即报告医师。发生病情变化，立即组织人员抢救，建立一级护理巡视单，抢救患者执行的各项医嘱，一定要记录准确，且下达医嘱时间与各项记录单记录时间要保持一致；一般不执行口头医嘱，紧急情况下，可以执行，但护士必须重新复述一遍，确认无误后方可执行。严格执行各项护理文书书写要求，对于输液患者要按要求巡视，一级护理患者至少巡视1次/h，二级护理患者至少巡视1次/2 h，三级护理患者至少巡视1次/3 h，且在输液巡视单上签名；入院评估一定要询问仔细，入院评估单要填写清楚，尤其是既往史，本例患者有先天性语言中枢发育障碍和癫痫史，而且护士评估后让患者家属立即签字确认。

[1]葛宝丰，胥少汀，许印坎.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.287.

[2]朱红英.脂肪栓塞综合征的临床观察及护理[J].护士进修杂志，2007，22（7）：1285.

[3]Gurd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome[J].Bone Joint Surg(Br)，1974，56（10）:408-416.

[4]李益中，高建军.救治严重创伤性脂肪栓塞综合征2例[J].人民军医，1994，8（1）：30-31.

[5]王 燕，孙艳玲，王连英.外伤骨折合并脂肪栓塞综合征抢救成功的护理体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2（17）：1631-1632.

[6]邱卫华，罗春强，莫捷华，等.股骨重建钉治疗髋部骨折合并同侧骨干骨折临床疗效[J]. 现代医院，2012，12（10）：46-47