言语康复训练对脑梗死后运动性失语语言功能的影响

崔友祥 王传尊 孔令军 赵龙娜 刘国华

（河北省沧州市中西医结合医院 沧州061001）

随着社会年龄结构的老龄化以及脑血管病发病年龄的年轻化，脑血管疾病特别是脑梗死的发病率呈逐年增高的趋势。临床上约有70%脑梗死患者存在不同程度的功能障碍，如肢体运动障碍、言语障碍等，其中，脑梗死伴失语的发病率21%～38%[1～2]，脑梗死后存活的患者10%～18%遗留不同程度的语言功能障碍，以运动性失语多见，影响患者的社会交往能力，导致生活质量下降，给家庭和社会带来沉重负担。因而失语症的治疗和康复在现代社会中越来越受到重视。我院采用言语康复训练治疗运动性失语，取得满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入治疗的18例患者均来自沧州中西医结合医院脑病科，男11例，女7例；平均年龄55.8岁。

1.2 诊断标准 脑梗死诊断采用1995年中华神经病学会、中华神经外科学会全国脑血管疾病第四次会议通过的诊断标准。失语症采用《汉语失语症检查法》，并结合影像学检查诊断。运动性失语诊断标准：符合西医诊断，并伴有语言障碍，且语言障碍以口语理解能力相对较好，复述能力有一定障碍，自发言语及表达能力差为特点。以《汉语失语症检查法》作为诊断工具。

1.3 纳入标准 （1）符合中风病诊断标准，并经《汉语失语症检查法》评价诊断为运动性失语。（2）意识清楚，病情基本稳定，定向力基本完整，无明显记忆障碍和智力障碍。（3）无明显的吞咽障碍及发音器官受损所致的构音障碍。均经头颅CT或MRI证实为脑梗死。

1.4 排除标准 如其它脑血管病(短暂性脑梗死发作，脑出血)、脑肿瘤及脑血管病所致的构音障碍，合并心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病，全身状态不佳，重度痴呆，拒绝或无训练要求者，颅脑外伤所致的失语及癔病性失语，年龄在40岁以下或80岁以上者。

1.5 中止、剔除标准 (1)未能完成疗程中途要求退出的受试者。(2)未能严格按照治疗方案执行的受试者。(3)临床研究过程中出现严重的并发症或病情变化不能继续接受治疗的受试者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 采用2010年版《中国脑血管病防治指南》，两组药物应用基本相同，主要包括支持疗法、降低颅内压、减少脑水肿、改善脑血循环、应用脑保护剂及对症治疗等相关药物。主要治疗用药14 d不变。

1.6.2 言语康复治疗 （1）利用口形及声音训练：在训练开始时先教会患者通过口形及声音支配控制自己的唇舌运动练习发音。训练者先做好口形发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音时的口形，首先练习最容易见效的如拼音字母等，由易到难，由短到长，并在视触觉帮助下观察发音器官的位置和口形，并随时纠正。每天训练5 min。（2）训练有关发音肌肉：失语患者超过1个月者，与发音有关的肌肉会有不同程度的萎缩，训练时，重点指导患者练习舌及口腔肌肉的协调运动，如鼓腮、磕瓜子、嚼口香糖等，促进患者发音准确。每天训练5 min。（3）利用语言训练磁带练习：将日常生活常用词组、句子制成适宜患者跟读的录音带，一般先让患者练习2个字的词组，根据语言康复情况练习句子，每次练习10 min。（4）刺激促通法：重在运动失语的康复练习。说话：重度失语者，复述(短文)、读音(称呼）、动作描述(动词的表现、情景画、漫画说明)；中度失语者，事物的描述，日常生活话题的交谈；轻度失语者，姓名、听写(日常物品单词)。书写：重度失语者，听写(单词、短文)、书写说明；中度失语者，听写(长文章)、描述性书写、写日记；轻度失语者，写字会话，写信查字典，利用趣味活动等均应按程度进行。每次练习10 min。（5）实用交流能力训练：将一叠图片正面向下扣置于标题桌子上，与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容。然后运用各种表达方式(如呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等)将信息传递给对方，接收者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈，治疗师可根据患者的能力提供适当的示范。每次练习10 min。以上训练均为每天一次，连续治疗14 d，治疗结束后统计疗效。

1.7 疗效评定标准

1.7.1 采用功能性语言沟通能力检查法(CFCP) CFCP将患者日常生活的沟通技巧分成5部分，25个项目。失语程度评定：采用波士顿失语症严重程度分级标准(Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE)，分0～5级：0级理解和表达功能障碍；1级可说出或理解很少量的词汇；2级能理解或表达简单的短语，但有明显的语法错误；3级对日常用语的理解和表达无明显错误；4级对复杂的谈话理解困难，能较好的表达自己的意愿，但言语不流畅；5级极轻微的理解或表达障碍，仅患者自己可感觉到[3]。

1.7.2 疗效评定 治愈：功能评分提高90%以上，失语症严重程度进步2级以上；显效：功能评分提高60%～90%，失语症严重程度进步2级；有效：功能评分提高30%～60%，失语症严重程度进步1级；无效：功能评分提高不足30%，失语症严重程度进步不足1级。

2 结果

言语康复训练治疗18例脑梗死后运动性失语患者疗效：治愈2例，显效5例，有效9例，无效2例，有效率88.9%，说明言语康复训练是治疗脑梗死后运动性失语语言功能恢复的有效方法。

3 讨论

现代医学认为，优势半球外侧裂周围区即大脑中动脉供血区包括额叶、颞叶、顶叶，对组织语言至关重要，其中最重要的核心区Broca区，又称之为言语表达中枢，位于左侧额下回的后部。与皮层语言中枢有重要联系的皮层下区域，如基底节、丘脑的病变也可能产生失语，即皮层下失语[4～6]。优势半球大脑中动脉分布区的梗死是造成运动性失语的最主要原因[6～7]。国内外西医药物治疗方面的文献报道并不多，西药有嗅隐亭、d-苯丙胺与阿米替林等。西医的治疗重点放在言语康复训练方面，失语症的Schuell刺激疗法是上世纪多年来最广泛的应用方法之一，是多种治疗方法的基础。本实验采用的治疗方案就是以Schuell刺激疗法为基础。

该治疗方案的理论基础在于神经系统的机能代偿及重组。语言形成过程中与视、听、本体觉密切相关，语言形成的过程也就是与语言有关的皮层发生联系的过程，所以与语言有关的某一皮层受刺激后，如视觉、听觉的刺激都有可能激活其他语言皮层的恰当反应，所以，失语残存语言功能的利用，将可能促进皮层语言功能的重建和转移。

由于感觉刺激可以改变脑的电活动，增强刺激强度，并能增加神经纤维激活数量，因此反复刺激可以改变反应阈值。通过刺激引起患者相应反应，并选择性地强化，从容易引起反应的内容入手，逐步向难度高的方向进展，观察这些刺激引起的反应是否正确，以判断给与的刺激是否恰当，这样通过刺激—反应—刺激的反馈回路，促进形成新的方案。发音困难是Broca失语的一个特点。本文注重构音器官的运动训练，在进行发音练习时，首先教会病人单个音素的发音位置，然后用视觉控制，帮助训练音素集成字词和短语。为了增加刺激的连锁反应，应将视听觉和言语表达结合起来训练。

笔者在治疗中发现语言康复训练需要正规的训练场所，根据患者不同的文化背景制定语言康复训练计划，并在治疗过程中特别是治疗初期加强患者的心理治疗，有趣的训练内容、适宜的训练难度、舒适的训练环境可防止病人产生厌恶情绪，保持良好心理状态。有关运动性失语的文献大多为个案报道，完整而系统的研究不多，深入的康复机制研究尚不足，失语恢复与脑生理、神经化学机制关系的研究以及病理等方面的研究还不够，这是今后研究应重视的问题。

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