TST 联合外剥内扎术治疗混合痔的临床观察

戢敏 杜勇军 唐太春 康健 陈敏 黄德铨#

（1 河北省石家庄市中医院 石家庄050000；2 成都中医药大学附属医院 四川成都610072；3 成都中医药大学七年制中西医临床 四川成都610075）

TST 术是在继承PPH“悬吊、断流、减积”的理论基础上，发展而来的一种新的治疗痔的微创手术方式，自其开展以来，其临床疗效好、疼痛轻、创伤小、恢复快、符合肛门解剖生理等优点得到越来越多的研究所证实，但因其选择性切除痔上黏膜及黏膜下层组织，对于部分外痔较重或环状混合痔患者，采用TST 术则会有部分外痔不能切除或部分痔体仍有较多残留。我院肛肠科2011 年7 月～2012年2 月对126 例II～IV 度混合痔患者采用TST 术联合外剥内扎术治疗，对个别TST 术后提升效果欠佳的痔核进行外痔剥离内痔结扎，经临床观察疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 126 例病例均为2011 年7 月～2012 年2 月期间于我院肛肠科住院行TST 术联合外剥内扎术的II～IV 度混合痔患者，其中男66 例，女60 例，年龄29～78 岁，平均年龄54.2 岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术器械 使用一次性开环式痔上黏膜微创吻合器TST33-T80［苏州天臣国际医疗科技有限公司供应，批准文号：苏食药监械（准）字2009 第2080032 号（更2009-126）］，包括吻合器、透明肛门镜（包括单开式、双开式和三开式）、肛门镜内导管、带线器。

1.2.2 术前准备 （1）术前医护人员与患者进行充分沟通，解除患者的思想顾虑，消除恐惧心理，使患者了解手术原理及术后可能出现的并发症，以放松的心态接受手术；（2）术前完善血常规、尿常规、凝血全套、生化全套、术前全套、心电图、胸片、B 超等检查，排除手术禁忌证；（3）签署手术及麻醉同意书；（4）持硬麻患者术前禁饮、禁食6 h，腰俞穴麻醉患者术前正常饮食，术晨清洁备皮，以500 mL 肥皂水清洁灌肠。

1.2.3 手术方法 （1）TST 术：麻醉显效后，常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下端。先用手指扩肛，再用内导管配合肛门镜扩肛。暴露观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜（单开式、双开式和三开式）。将肛门镜表面涂上石蜡油后整体置入肛门，可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露痔核，于3、9 点位肛缘皮肤各缝合一针以固定好肛门镜，拔除内导管。用强生“2-0”带针线，于齿线上3～4 cm 范围内进行荷包缝合，对于脱垂较严重的痔核，可选择上述范围内的偏低位置进针，提升效果较好。若选用的是单开式肛门镜则不一定需要打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端即可；双开式肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；若痔核在3 个及以上者选择三开式肛门镜，在肛门镜视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，一般先缝合3、7 点位后在缝合线上挂一带线再缝合11 点位。仔细检查TST 一次性吻合器有无损坏，旋转吻合器的尾翼，取走塑料隔板，将吻合器头部顺着肛门镜的轴线置入直肠内，并将头部伸入缝合线的上端，尽量牵拉荷包线，以使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器的切割槽内，收紧荷包缝线并打结，再将挂线打结，用带线器通过吻合器侧孔道勾出荷包线和带线的末端，并将其用血管钳夹住。助手辅助固定肛门镜，术者将吻合器与肛门镜尽量持续维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线及带线的同时旋紧吻合器的尾翼至保险刻度。顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内，击发吻合器，听到清脆的“咔嚓”声后，维持固定吻合器在关闭状态30 s，然后反向旋转吻合器尾翼半圈，缓慢取出吻合器。若为女性患者最好配合阴道指诊，确认阴道后壁完整后再击发吻合器。检查切下的黏膜组织的数目和大小，并送病检。先剪断黏膜桥，在肛门镜内导管的辅助下，适当左右旋转肛门镜以充分暴露剪断的“耳朵型”黏膜桥断端，依次结扎或8 字缝扎黏膜桥断端，仔细检查吻合口，若有出血，可予“3-0”可吸收线“8”字缝扎止血。查无活动性出血后，退出肛门镜。（2）外剥内扎术：经TST 术后大部分外痔均能回缩进肛管，对个别痔体较大或提升效果不佳者，于外痔部分，做倒“V”字形切口，剥离皮下外静脉丛至齿线附近，提起已游离的外痔，用中弯血管钳钳夹对应内痔基底部，以“2-0”带针线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎，减去部分残端，视切口情况决定是否缝扎止血。予凡士林油纱及明胶海绵塞肛，熊珍栓塞入肛门，塔纱压迫，胶布固定，术毕安返病房。

1.2.4 术后处理 术后平卧2 h，2 h 后进食流质饮食，术后第1 天晚改为普食，并鼓励患者多饮水，多进食富含纤维素的瓜果、蔬菜及粗粮，适度床旁活动。术后予抗生素预防感染，以及止血、止痛等对症治疗。术后第1 天晚始，予聚乙二醇4000(福松)10 g，每晚睡前冲服；术前便秘者，于正常饮食后，予中药四君子汤合麻仁丸加减方助排便。术后第2 天始排便，便后予中药苦参汤加减方熏洗坐浴后以熊珍膏换药，并观察肛门情况。积极预防并处理术后并发症：（1）尿潴留：先按摩、热敷小腹，诱导排尿，或予新斯的明0.5 mg 双侧足三里注射，兴奋膀胱逼尿肌，以助排尿，如无效，腹胀难忍且膀胱明显充盈者，可导尿；前列腺增生患者亦可于术前安置保留尿管。（2）疼痛：难以忍受者可予双氯芬酸钠肠溶胶囊75 mg 口服，12 h 一次，必要时予盐酸哌替啶50～100 mg 肌注止痛。术后随访3～7 个月。

2 结果

TST 术后联合外剥内扎术切除1 个痔核75 例(59.5%)，切除2 个痔核39 例(31.0%)，切除3 个痔核12 例(9.5%)，术后肛缘外观平整美观，无肛缘水肿，无皮赘突起，便时肛门无痔核脱出；术后无感染、肛门失禁及肛门狭窄；术后随访3～7 个月，无复发，肛缘外观保持平整美观，患者满意度高。

3 讨论

3.1 联合手术的原因及依据 目前较为常用的治疗混合痔的手术方式主要有外剥内扎术、PPH 术和TST 术。外剥内扎术[1]治疗混合痔疗效确切，但因其实质是将解剖上病理性增大、脱垂的痔核予以切除，其手术中将肛垫切除，并切除部分肛管皮肤，术后切口愈合时间长，肛门疼痛、切口水肿、肛门失禁、肛门狭窄等并发症较多。痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 由Longo[2]于1998 年根据“肛垫下移学说”首先将其用于痔疮的治疗，是痔疮治疗史上的一个新的里程碑。其实质是环状切除脱垂的直肠黏膜及黏膜下层组织，使肛管黏膜、肛垫向上提升，恢复其正常解剖位置，从而有效缓解痔核脱出的各种症状。因其保留了肛垫的完整性，减少了对术后肛门精细控便能力的影响和对感觉神经丰富的肛管和肛周皮肤的损伤，从而减轻了术后疼痛、水肿及尿潴留等并发症的发生。该术式使用环形吻合器，具有简化和加速手术的优势。但经过长期的临床观察发现，其存在术后肛门下腹部坠胀、外痔皮赘回缩不全、吻合口狭窄、肛门失禁、吻合口感染的可能，甚至有并发直肠阴道瘘及直肠穿孔的报道[3]。开环式微创痔上黏膜切除吻合术 (Tissue selecting therapystapler，TST)是在继承PPH“悬吊、断流、减积”的理论基础上，选择性切除病变部位痔疮齿线上的直肠黏膜与黏膜下层组织，既继承了PPH 术式疗效好、术中出血少、术后疼痛轻、患者满意率高等优点，同时因其选择性切除痔上黏膜及黏膜下层组织，保留了痔核间正常的黏膜桥,创伤更小，术后恢复更快，还避免了术后吻合口狭窄的发生[4]。但因其选择性切除痔上黏膜及黏膜下层组织，对于外痔较重或环状混合痔患者，采用TST 术则会有部分外痔不能切除或部分痔体仍有较多残留，表现为脱垂、肛门潮湿、瘙痒、异物感等症状。因此临床上，我们对于采用TST术治疗混合痔提升效果欠佳的痔核，同时联合应用外剥内扎术，在恢复肛垫解剖位置的同时，切除外痔，剥离皮下静脉丛，结扎提升效果欠佳的痔核，充分发挥两种术式的优势，以达到更好的治疗效果。

3.2 两种术式联合的优点 治疗混合痔在采用TST 术的基础上联合外剥内扎术，两者优势互补，其优点主要可从以下几方面考虑：（1）TST 术恢复肛垫的解剖位置，保留了肛垫的完整性，减少术后对肛门精细排便功能的影响。（2）TST 术因选择性切除痔上黏膜及黏膜下层组织而对于混合痔个别点位的痔核提升效果欠佳，外剥内扎术可以弥补这种情况的发生，两者联合应用，能完全解除痔的症状。（3）两者配合，既符合肛门的解剖生理，又可避免外剥内扎术术中切除肛管皮肤过多，从而减少术后肛门狭窄的发生；同时因减少了对外科肛管的损伤，术后疼痛轻，恢复快。（4）两种手术方式联合，术后肛管形态恢复好，肛门外观平整美观，无肛缘水肿，无肛缘皮赘，术后疼痛较轻或不明显。

综上所述，TST 术联合外剥内扎术治疗混合痔是一种安全有效的方法，术后肛门形态恢复良好，可减少术后并发症，提高手术疗效，提高患者的满意度，值得临床推广。

[1]Milligan ETC，Morgan CN,Nanton LE，et al.Surgical anatomy of the analcanal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet，1937,2：1 119

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[M]. Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998.3

[3]杨向东,龚文敬.PPH 手术并发症的回顾性调查[J].结直肠肛门外科，2008，14(1)：58-61

[4]成川江,王启,吴韬,等.TST 手术治疗痔病的临床观察[J].结直肠肛门外科，2010,16(4)：240-243