急性脑梗死溶栓诊疗新进展

李胜愉 黄彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韦生伟 陆凯 覃巨德 曾金艳 陶娜

（广西武鸣县人民医院 武鸣 530100）

急性脑梗死溶栓诊疗新进展

李胜愉 黄彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韦生伟 陆凯 覃巨德 曾金艳 陶娜

（广西武鸣县人民医院 武鸣 530100）

急性脑梗死；溶栓诊疗；新进展；综述

我国1958年开始应用溶栓方法治疗急性脑梗死，但因当时CT技术的缺乏，且多数患者接受治疗时已是晚期，溶栓诊疗的疗效不高[1～2]。直至80年代，随着CT检查技术的发展，溶栓诊疗急性脑梗死患者取得了良好的社会效益，且被临床广泛应用[3]。近些年来，溶栓诊疗的实验和研究报道较多，本文就急性脑梗死患者溶栓诊疗研究进展情况进行详细论述。

1 病理依据

研究表明脑梗死对功能障碍的影响是一个动态的发展过程，血流阀值与功能、结构有密切关系。当血流降至正常值1/3，阀值降至（18±2）m L时脑细胞突触传递会开始衰竭，脑电活动开始消失，即出现“突触传递衰竭”现象[4]。如果血流阀值进一步下降，就会发生脑细胞坏死、水肿等不可逆损伤，严重危及生命，称之为“膜泵衰竭”。病理研究表明急性脑梗死为脑部某个动脉供血区发生局部缺血所导致[5]。动物实验表明大脑动脉闭塞模型中持续2 h缺血就会出现病灶，且在12 h以内持续扩大[6]。Astrup等于1981年提出“缺血半暗带”理论，认为在缺血中心区血流处于“膜泵衰竭阀”之下，脑细胞出现坏死、水肿等不可逆伤害。中心坏死区周围血流水平在“突触传递衰竭阀”之下，但仍在“膜泵衰竭阀”之上，虽然已经丧失神经功能，但神经细胞依然存活，如果此时能迅速恢复血供，细胞仍可恢复正常，避免发生坏死，所以说中心区周边脑损伤是可逆的，并称之为“缺血半暗带”[7]。在脑梗死整个动态的病理过程中，缺血程度随时间延长而加重，坏死面积也随之扩大，缺血半暗带面积随之缩小。所以，治疗脑梗死的重心应该是挽救缺血半暗带，其基础手段是通过溶栓诊疗以恢复血供。

2 溶栓目的及时间窗

实验表明脑梗死缺血是由可逆损伤转变至不可逆损伤的一个动态过程，缺血持续时间是关键因素[8]。在脑组织发生缺血性坏死前溶解血栓，疏通闭塞血管，恢复血供能挽救缺血脑组织，恢复组织功能，所以尽早进行溶栓诊疗，能缩小脑梗死范围，改善其功能，降低致残致死率。当然血栓溶解不完全等同于血供恢复，因为还可能发生疏通后无灌流情况[9]。部分溶栓诊疗已经超过挽救可逆性损伤的最佳时间，此时的溶栓诊疗还可能加重脑损伤，发生再灌流损伤或脑出血等，所以，把握治疗时间窗（有效治疗时间）非常重要。1995年经美国国立卫生研究院报研究采用重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpa）对<3 h的超早期脑梗死患者进行静脉溶栓治疗，经过为期3个月的治疗后，近3成患者神经功能恢复。之后，临床上对缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗为<3 h。然而，多数患者在脑卒中3 h内很难接受溶栓治疗，在6 h内就诊的患者中有一半患者是在5～6 h内就诊。2008年，欧洲急性卒中治疗协作组组织了大型溶栓治疗研究（ECASS-Ⅲ）结果表明缺血性脑卒中患者溶栓时间窗在3～4.5 h，在此时间窗r-tpa静脉溶栓效果明显。

急性脑梗死发病后还可能出现闭塞血管自然再通，通常脑血管栓塞发病3 d内会发生栓子移动、自溶以及再通，形成血栓的血管再通较迟且仅仅是部分血管再通[10]。且进一步研究表明这种自然再通现象中约20%发生在发病24 h内，约33%出现在发病2 d内，约80%出现在发病1周内。所以说，溶栓诊疗宜在早期进行，同时溶栓诊疗影响再通时间，这是临床选择在发病3～6 h内进行溶栓诊疗的有效依据[11]。但实际上也不是所有在发病3～6 h内进行溶栓诊疗的患者都改善神经功能缺失，反而有些在发病3～6 h后进行溶栓诊疗的患者取得了功能恢复的良好疗效。这是因为血管再通受到血栓位置和大小、血栓性质、血管阻塞时间、梗死类型、血压以及循环状态等多种因素影响[12]。由于患者之间存在差异，因此治疗时间窗也不固定，需要根据实际情况选择合适的治疗时间窗。

3 实施溶栓诊疗的方法

溶栓诊疗按给药途径分为静脉和动脉溶栓两种。目前何种治疗途径疗效最佳尚无定论。

3.1 动脉溶栓诊疗 介入放射技术为动脉溶栓给药创造了良好的条件，其选择性将导管移到闭塞区供血管，如颈内动脉、椎动脉、大脑中动脉、基底动脉等，可以在血栓附近给药[13]。该法中局部药物浓度增加，用药剂量相对少，可直接观察血栓溶解和血管再通情况，一旦血管再通可立即停止给药，便于操作。但动脉溶栓需要DSA设备辅助，对技术人员技能要求较高，费用昂贵，因此一般不被采用[14]。

3.2 静脉溶栓诊疗 顾名思义，该法是通过静脉滴注给药，临床操作方便快速，创伤小，可以争取更多的治疗时机，与动脉溶栓相比更容易被大家所采用。但是静脉溶栓诊疗剂量大，并发症也较多，应用时要尽早实施，最好是在超早期开始治疗，可以提高疗效，减少并发症[15]。

3.3 溶栓药物种类和剂量 临床上最常用的是尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。UK是一种非选择性纤溶剂，能迅速消耗血栓中的纤维蛋白原，提高纤溶酶浓度，溶栓疗效较好，但其效果维持时间较短，易发生脑出血、消化道出血等并发症。rT-PA是一种选择性纤溶剂，它能使纤溶酶原转化成纤溶酶，起到溶栓的目的，但该药物价格较高，且半衰期短，因此临床应用受到限制[16]。目前临床开始研究改良的溶栓药物，以延长半衰期，降低用药剂量，提高溶栓疗效。

临床溶栓药物剂量尚无统一的标准，剂量也根据个体差异而波动。动脉溶栓时UK剂量一般为60～100万U，rt-PA的剂量一般为0.85mg/kg以下。静脉溶栓时剂量有所增加，UK一般为100～150万U，rt-PA一般为0.9mg/kg，最大量不超过100mg。4 溶栓诊疗的适应证、禁忌证以及相关并发症

溶栓诊疗前需行全面检查和评价，掌握其适应证和禁忌证，以保证用药安全性和疗效，减少并发症。研究表明其适应证为：（1）年龄<75岁，无意识障碍，基底动脉闭塞者；（2）CT检查排除颅内出血且神经功能障碍的相应区未见低密度影；（3）可在发病6 h内完成治疗。禁忌证为：（1）CT检查有同缺血有关的低密度影；（2）年龄>75岁，深昏迷，颅内出血或身体状况较差者；（3）存在心肺肝肾功能障碍；（4）高血压患者，收缩压大于200mmHg或舒张压大于 120mmHg；（5）休克或有出血倾向者；（6）存在凝血异常、近期手术创伤等纤溶禁忌证者。临床主要并发症表现为：（1）脑出血，死亡临床高达50%，危险因素有发病6 h后用药、剂量超标、脑梗死面积过大、高血压不可控、年龄大于75岁以及心肺疾病等；（2）脑水肿，可能由再灌流引起，可引发颅内高压危及生命；（3）血管再闭塞，概率约为10%～20%[17]。

急性脑梗死发病凶险迅速，严重危害人类健康，影响社会人口素质，临床治疗非常重要，其中溶栓诊疗是最为常用的治疗方法之一。溶栓诊疗讲究合适的时间窗，选择合适的药物以合理的给药途径进行治疗。随着研究的不断深入，临床可以找到更好的药物和给药途径，掌握更合适的时间窗，在严格掌握适应证和禁忌证的基础上，急性脑梗死患者可以得到更好的治疗预后。

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R 743.3

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.069

2013-07-05)