12例肥厚梗阻型心肌病化学消融术后并发心律失常的观察护理

俞旺娣，袁莉华，欧阳利群

（江西省人民医院心内二科，南昌 330006）

肥厚梗阻型心肌病（HOCM）属染色体显性遗传性疾病，存在左室流出道梗阻时，可引起一系列临床症状，表现为胸痛、劳力性呼吸困难、黑朦、晕厥等，其中少数患者可发生猝死［1］。经皮经腔室间隔心肌化学消融术（PTSMA）是治疗肥厚梗阻型心肌病的一种新途径,为症状严重、药物难治的患者提供了一种可行的治疗方法，其原理是将肥厚的室间隔肌动脉血液供应阻断,使肥厚室间隔部位的心肌细胞缺血、坏死,从而使其瘢痕化而逐渐变薄,达到缓解患者症状的目的［2］。江西省人民医院心内二科自2004年开展肥厚梗阻性心肌病化学消融术，自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行经皮经腔室间隔心肌化学消融术（PTSMA），其中12例术后出现不同程度心律失常，包括三度房室传导阻滞，永久性完全性右束支传导阻滞，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，室颤等。现将12例PTSMA术后并发心律失常的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行经皮经腔室间隔心肌化学消融术（PTSMA）患者，其中男46例，女18例；年龄23～51岁，平均（37±11.6）岁。主要症状为胸闷、胸痛、心悸、气逼、黑矇和晕厥，通常在体力活动时加重,均经药物治疗症状控制不佳。入院检查：胸骨左缘可闻及3～4级收缩期杂音，心脏彩超示提示：肥厚梗阻型心肌病，左流出道压力阶差为（6.12～9.04）kPa，平均（7.32±1.09）kPa，室间隔厚度22～30 mm，平均（26.0±3.2）mm。

1.2 治疗方法

送介入室在局部麻醉下行冠脉造影+左室测压+化学消融术，冠状动脉造影，确认靶血管后，常规使用猪尾巴导管进行左室测压必要时给予异丙肾上腺素静脉滴注，经测压显示64例均为PTSMA手术适应证。术中均给予临时起搏器植入护驾。根据靶血管直径大小选用合适的球囊导管置于左冠开口，将导丝送至靶血管（其中消融选择前降支第1间隔支36例，第2间隔支11例，第1和第2间隔支8例，第1间隔支和第3间隔支9例），沿导丝送入OTW球囊，3atm扩张固定球囊充盈阻断拟消融的靶血管15 min，静脉注射吗啡500μg 5 min后，经导管口注入无水酒精2～8 mL，保持球囊加压状态20 s,造影显示室间隔支远端不显影，再次测左室压及主动脉压，以观察手术效果，消融均成功完成。

2 观察与护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

常规术前完善各项检查（血常规、凝血四项、血生化、免疫组合、心电图、超声心动图等），建立静脉通道，准备好术中使用的造影剂、无水酒精、急性心肌梗死的急救用药等。

2.1.2 心理护理

患者缺乏对该疾病及手术相关知识的了解，担心手术的效果及安全性，常处于焦虑、恐惧不安，影响手术效果。护士应认真评估患者全身症状，针对不同患者的年龄、性别、文化程度、职业、性格等特点,运用宣传栏、小讲座、图片、小册子进行讲解，简明介绍手术的方法、优点、疗效、安全性及可能出现的并发症，以消除患者及家属顾虑，增强治疗信心，协助患者完善术前准备，使患者身心处于最佳状态，接受手术。

2.2 术中护理

协助患者平卧于介入室床上，向患者说明术中注意事项及配合要求；建立良好的血管通路，连接心电监护及多道生理监护仪，备好抢救药物及仪器；术中严密观察患者生命体征的变化；注射无水酒精时要严密观察心电图及波形变化，出现心律失常要迅速准确的按医嘱进行处理；加强患者心理支持，主动询问患者对手术的感受，减轻患者痛苦及心理压力。

2.3 术后护理

2.3.1 术后持续心电监护

绝对卧床3～4 d，定期抽静脉血测心肌酶谱变化。密切观察患者生命体征、意识及心电监护变化，充分了解病情，做到心中有数，能掌握现有的问题，预计可能发生的问题，仔细发现每一个微小变化，能快速准确判断室性期前收缩、房室传导阻滞、室速、室颤的心电图表现，一旦出现异常心律，护士立即通知医生并迅速配合抢救。

2.3.2 临时起搏器的护理

郭玉琴等［3］报道，经导管化学消融术治疗HOCM,术中虽心律失常并发症多见，但术中心律失常并发症多短暂、可逆，术中常规应用临时起搏系统是必要的。本组64例患者术中均经右股静脉穿刺置入临时起搏器，临时起搏器体外脉冲发生器电极线固定在患者右大腿上，术后取平卧位，右侧髋关节制动，以防滑脱而牵拉导致脱位，而且可减少因起搏电极对心室的刺激诱发心律失常发生，经常检查接头连接处，随时观察起搏器的功能是否正常，了解起搏频率,根据患者情况进行调节,同时要观察房室传导阻滞有无恢复，并做好护理记录。密切观察心电图的变化及穿刺处有无皮下血肿、感染、电极移位脱落、心肌穿孔等并发症。术后常规保留临时起搏器3 d，若有房室传导阻滞则相应延长，临时起搏器撤除后3 d内仍应密切观察患者的心律变化。

2.3.3 并发症心律失常的观察护理

1）传导阻滞：由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞后,影响了通过间隔支部位的心脏传导系统的血流引起传导阻滞，多为暂时性，1～7 d可以恢复［4］。本组患者术后3例出现三度房室传导阻滞，其中2例经临时起搏器应用后3 d恢复，另1例5 d恢复正常心律。1例出现永久性完全性右束支传导阻滞。因此术后护士应严密观察心电监护，一旦发生三度房室传导阻滞，立即通知医师并配合医师进行紧急处理。

2）室性心律失常：消融间隔支后部分患者可发生室性期前收缩，严重时可诱发短阵室性心动过速甚至心室颤动，与急性心肌缺血、心肌细胞复极不均造成心肌异位起搏点兴奋性增高有关［3］。本组患者术后24 h内，3例出现频发室性期前收缩，4例出现短阵室性心动过速，给予利多卡因、可达龙等药物治疗后，室性期前收缩与短阵室性心动过速逐渐消失。1例患者行第2次PTSMA术后5 h内先后反复出现室颤，经胸外按压，反复5次电除颤并配合药物治疗抢救成功后未再发。因此术后应准备好抗心律失常药物及除颤仪于备用状态。护士要掌握心律失常的急救流程,保持静脉通路通畅，及时用药，熟练配合医生电除颤，积极配合抢救，是肥厚梗阻性心肌病化学消融术后并发心律失常成功救治的关键。

2.3.4 用药护理

护士应严格掌握常用药物的剂量、浓度、方法及不良反应，及时准确给药，严密观察用药后的反应。利多卡因静脉注射过快时，可出现头昏、头痛、嗜睡，甚至血压下降、呼吸抑制［5］。胺碘酮静脉推注速度15～30 mg·min-1，滴注速度0.5～1 mg·min-1，胺碘酮静脉给药时因选择外周大血管或深静脉给药,严密观察输液部位及穿刺点，防止静脉炎的发生或药液漏到皮下引起皮肤坏死，严密观察胺碘酮用药后心率、心律及血压的变化,发现异常及时报告医生处理。

2.3.5 急救处理

一旦发现室速、室颤，及时持续有效的心脏按压，正确、及时、有效地行胸外心脏按压能保护心脑等重要器官组织供血、供氧，在电除颤未成功期间不要放弃有效心脏按压。在室颤发作期间，尽快进行电除颤是首要措施，除颤越早则疗效越好，迅速检查除颤器各项功能是否完好、电源有无故障、充电是否充足、各种导线有无断裂和接触不良、同步性能是否正常；在医生除颤前做好皮肤准备，充分暴露胸壁；监护电极贴放时，注意避开电除颤部位，以免影响电除颤，电极板紧贴胸壁并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起，以免灼伤局部皮肤。

2.3.6 建立静脉通道

患者抢救过程中病情多变，可能使用多种药物，为了有效的使用这些药物，必须迅速建立两条或两条以上静脉通道，应选择离心脏近且粗大的静脉，还因胺碘酮及多巴胺大剂量使用对血管刺激性大，必要时行深静脉穿刺，避免药物外渗，以保证各种抢救药物的使用。

2.3.7 心理护理

医护人员应沉着冷静，告诉患者使用心电监护仪、微量注射泵、吸氧等各种仪器治疗的目的和注意事项，以消除患者疑虑，使患者保持情绪稳定，同时做好家属的心理护理和健康宣教，共同关心患者，使其积极配合各种治疗和护理。尤其出现室速、室颤严重心律失常患者经历了电除颤、心脏按压等一系列急救后精神上和躯体上受到了巨大的痛苦，成功复律后表现为极度的紧张、恐惧，不愿开口说话，护士应多关心询问患者的自觉症状,给予患者及家属有效的非语言安慰，根据患者具体情况进行有针对的心理干预。

2.3.8 健康指导

鼓励患者对自己的疾病要树立乐观态度，控制情绪激动。出院后应注意避免剧烈活动及突然用力，劳逸结合，生活规律化。心功能0～3级患者，可以从事力所能及的工作和体力劳动，不必完全强调休息。定期随诊复查，坚持服药。

3 结果

64例肥厚梗阻型心肌病行经PTSMA均成功完成，其中12例术后24 h内出现不同程度心律失常，经医护人员及时发现并及时抢救治疗成功后未再发。64例患者经PTSMA术后5 d超声心动图复查，左室流出道压差3.03 kPa，左心室与主动脉压力阶差明显下降，平均（2.66±0.72）kPa，胸闷、呼吸困难明显减轻，心功能明显改善，活动耐力及生活质量显著提高，病情好转出院。

4 讨论

PTSMA由于风险和创伤较小，临床效果显著，已受到临床的广泛重视，其手术过程既有一般冠心病介入性治疗特点，又有人为造成局部心肌急性心肌梗死情况，因此应用PTSMA疗法时护理有了更高的要求，围手术期护理是手术成功和临床效果的保障［6］。因此，术后严密的心电监护，敏锐的病情观察，做好临时起搏器的护理，备齐急救药品、物品和仪器；同时加强对护士的培训，护士应熟悉各种异常心电图的特点，掌握心律失常的急救流程，熟练配合医生电除颤；及时有效的抢救配合，娴熟的急救技术不仅为患者赢得宝贵的治疗时机，也是稳定患者及家属情绪，使其获得安全感的有力保证，也是减少并发症、促进疾病康复的关键。

［1］徐晓娜，李广平，郑心田.肥厚型心肌病室间隔化学消融术后室速1例［J］.临床心电学杂志，2009,18（3）:201.

［2］王静.肥厚型梗阻性心肌病化学消融术护理体会［J］.实用医药杂志,2008,25（8）:958.

［3］郭玉琴，李占全，张薇薇，等.经导管化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术中心律失常的临床观察［J］.中国循环杂志,2004,19（1）:22-23.

［4］王晓红，刘华芬，刘秀娟.化学消融治疗肥厚性梗阻型心肌病术中监测及护理配合［J］.护理研究，2007，21（10）:2659-2601.

［5］殷彩玲，熊丽艳，田秀君.急性心肌梗死反复室颤一例护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志,2007,15（9）:707～708.

［6］刘华.经皮心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病的围手术期护理［J］.辽宁医学院学报,2012,33（5）:469-470.