输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床护理与疗效分析

赵景烨，杨文东

钬激光能安全有效地粉碎所有泌尿系结石［1］，经尿道输尿管镜钬激光碎石术已得到临床广泛应用，具有手术时间短、组织损伤小、输尿管黏膜水肿轻等优点，是治疗输尿管结石的有效措施，改变了传统的外科治疗方式［2］，但仍可能有感染等并发症的发生［3］。护理干预是手术成功的重要保障［4］。2009年1月—2012年10月我们对输尿管结石患者实施了经尿道输尿管镜钬激光碎石术及充分的围术期护理对策，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 输尿管结石患者186例，其中男107例，女79例;平均年龄 (43.1±5.3)岁;输尿管结石右侧94例，左侧81例，双侧11例;输尿管下段96例，中段63例，上段27例;结石大小为0.7cm×0.9cm～1.6cm×3.7cm;伴轻中度肾积水122例，重度肾积水64例。主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等，

1.2 手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位。在摄像监视系统直视、0.9%氯化钠溶液灌注及导丝引导下，采用旋转侧入法将输尿管镜置入输尿管腔内，在直视下沿导丝将输尿管镜缓缓推进。达结石时，较小者可直接用异物钳夹住随镜缓缓取出，较大者须行钬激光碎石处理，选择“蚕食”或“虫噬”方式碎石，尽可能将结石击碎到直径＜2mm，以利直接被水冲出或术后自行排出［5］。全部病例碎石后常规留置双“J”管引流，术毕留置双腔气囊导尿管，术后留置尿管1d。术后1周内复查腹部平片 (KUB)，了解碎石效果及双“J”管位置，2～4周后复查KUB确认无结石残留后膀胱镜下拔出双“J”管。

1.3 围术期护理对策

1.3.1 健康教育与心理护理 健康教育与心理护理贯穿于住院期间，患者的不良心理主要表现为焦虑、恐惧、抑郁等。首先，用真诚的态度、良好的服务赢得患者及家属的信任。向患者和家属进行相关疾病知识和生活方式知识的健康教育，家属的干预是强调护理工作要重视家庭和谐与健康，家属参与治疗和护理可以提高临床疗效［6－7］;心理护理干预应从患者入院开始针对不同的不良心理变化，采取有效可行的个体化心理护理干预措施，帮助患者正确认识自己心理问题，采用积极态度正确对待疾病，调动其能动作用，达到积极配合治疗的目的，使治疗效果达到最佳;同时对患者进行行为矫正，纠正不良生活习惯及方式。焦虑恐惧心理者，由于焦虑恐惧可影响机体的神经调节导致代谢障碍［8］，护理人员应及时发现、及时采取心理干预，使焦虑恐惧转变为安定放心;抑郁心理者，应让患者看到诊治中的有利因素及希望，调动其积极因素及信心，使抑郁心理转变为兴奋。

1.3.2 术前护理 完善各项检查及常规准备 (如血尿常规、生化及免疫项目、心电图、胸片、泌尿系彩超、静脉肾盂造影、腹部平片以及会阴部备皮、禁食、禁水和清洁灌肠等)。

1.3.3 术中护理 导管的连接 (摄像头、纤维导光束、钬激光导丝及Y型灌注管)。麻醉成功后调整体位 (取健侧或患侧下肢低垂的截石位)，调整液压灌注泵的流量、压力、钬激光参数及灌注液的温度 (接近正常体温，太低引起寒颤，太高视野不清)。做好心电监护，密切观察患者的生命体征。术中应严密观察病情变化，一旦发生穿孔，应立即停止手术 (选择开放修补或保守治疗)。手术结束后截石位改为平卧位，保护好留置导尿管。

1.3.4 术后护理 严密监测生命体征 (尿量和颜色、体位、心电监测、吸氧)，按医嘱给予补液、抗炎及嘱其多饮水，指导休息与进食，无明显出血、病情平稳后可下床适量活动。应妥善固定引流管，保持通畅并防止尿液逆流。留置双J管期间避免不当运动，防止双J管移位脱出 (回缩和早期排出，双J管放置不当所引起)。预防与护理术后并发症，血尿、疼痛、膀胱痉挛、尿路刺激症状和感染及双J管管壁附壁结晶形成是其术后常见并发症。血尿多在活动后出现，应避免剧烈活动;术后疼痛者及时给予解痉止痛;膀胱痉挛主要是由于双J管放置位置不当或移动引起，应正确掌握合适置管方法;尿路刺激症状和感染，在碎石术中及留置导尿管时应严格无菌操作，以预防尿路感染，尿液逆行也是造成感染的重要原因，有尿路刺激症状可调整体位、多饮水、减少活动及解痉治疗;双J管管壁附壁结晶形成是留置时间过长引起，应尽量缩短留置时间，患者应多饮水。

1.3.5 出院指导 指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动，防止双J管移动，并要求出现异常及时就诊。目的是为了确保患者按时就诊、做到自我观察及护理，防止结石复发。

2 结果

2.1 碎石成功率 186例输尿管结石患者采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术及充分的围术期护理对策，179例患者均顺利完成手术，一次性碎石成功率为96.2% (179/186)。输尿管上段为81.5%(22/27)，其中2例在碎石过程中上移至肾内改行ESWL治疗，2例输尿管严重狭窄，1例因输尿管扭曲畸形而改开放手术，其余均成功碎石，拔支架管后，顺利排石;中段为96.8%(61/63)，下段为100%(96/96)。

2.2 术后并发症 术后并发症发生率为7.3%(13/179)，其中6例患者出现肉眼血尿，4例患者出现轻度发热，3例尿路感染，经对症处理后症状消失。手术时间为 (56.8±15.2)min及住院时间为 (5.7±1.3)d。

2.3 结石排净率 术后179例碎石成功者4周结石排净率为95.5%(171/179)，8周为100.0% (179/179)。术后179例碎石成功者随访1～8周，4周结石排净率为95.5% (171/179)，8周均复查双肾输尿管B超，179例无结石残留，结石排净率为100.0%，肾积水明显减少甚至消失，肾功能得到改善甚至恢复正常，无尿道及输尿管狭窄。

3 讨论

输尿管结石的治疗原则是去除结石、解除梗阻、保护肾功能，输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石安全有效，具有创伤小、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，还可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症。健康教育是医护工作者的重要内容，健康教育能获得患者更大程度上的临床治疗依从性［9］。个体化的心里护理干预，能够消除患者不良心理情绪、疏导心理应激，有益于患者的手术治疗。通过手术或药物治疗，能够控制疾病，实行充分、有效的围术期护理干预，则可达到更好的临床疗效及稳定病情。本文资料显示，输尿管结石患者采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术及充分的围术期护理，一次性碎石成功率为96.2%，术后并发症发生率为7.3%，术后4周、8周结石排净率分别为95.5%及100.0%，肾积水明显减少甚至消失、肾功能得到改善甚至恢复正常，无尿道及输尿管狭窄。证实，输尿管结石患者实施经尿道输尿管镜钬激光碎石术及充分的围术期护理对策，临床疗效显著，损伤小及安全性高，经尿道输尿管镜钬激光碎石术是目前腔道碎石中理想的方法之一。

实施经尿道输尿管镜钬激光碎石术的注意事项:进镜过程中应保证术野清晰，切忌盲目操作，导致输尿管的损伤 (如穿孔、出血等)，尽量关闭灌洗液;导丝引导进镜时导丝超出镜体 (0.5～1.0)cm，以免将结石上移;术中应彻底清除黏附在输尿管壁上的结石 (因为这种结石不易自行排出，可导致术后结石复发);输尿管镜到达输尿管上段结石部位后，采用“头高脚低位”，减小冲洗液流量，避免加压冲洗，以免碎石过程中结石上移;正确掌握合适置管方法，术后常规留置双“J”管可以预防术后输尿管黏膜水肿、出血、黏膜撕裂或结石石街形成等造成梗阻，从而影响肾功能或继发感染、狭窄，留置时间以6周以内为宜 (如需延长留管时间，则应定期更换双J管)，在不影响疗效的情况下，应尽量缩短留置双J管的时间［10］，在膀胱镜下拔除。关于是否留置支架管有不同的看法，有的认为经输尿管镜治疗单纯输尿管下段结石常规放置输尿管支架管是不必要的［11］，这有待于进一步观察研究。围术期护理的注意事项:护理人员应熟悉掌握经尿道输尿管镜钬激光碎石术的操作方法、器械的清洗保养及并发症发生的原因，默契配合手术医师［12］，及时发现并发症并采取针对性的护理措施，可提高手术的成功率。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的观察及护理，可减少并发症的发生，提高患者满意度。

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