宫腹腔镜联合手术诊治不孕症1 037例临床分析

周 再，盛 丽，桂联华

（南昌市第五医院妇科，南昌 330001）

近年来我国不孕症发病率呈上升趋势，其发病率为7%～10%，女方因素约占40%[1]。在不孕症的诊治中，传统的检查方法难以有效地确定患者的病因，宫腹腔镜联合手术能在直视下诊断并矫治盆腔及宫腔的病变，能更全面地分析和评估不孕症的原因，具有更确定、可靠的治疗效果，是诊治不孕症特别是输卵管性不孕的金标准[2]。本文对宫腹腔镜联合手术检查和治疗1 037例不孕症患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨宫腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症的价值。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2004年1月至2013年1月因不孕症在南昌市第五医院行宫腹腔镜联合手术的患者1 037例，年龄22～36岁，平均29.5岁；不孕时间2～19年，平均5.66年；原发不孕症432例（41.7%），继发性不孕症 605例（58.3%）。手术适应证：1）各种不明原因不孕症；2）输卵管通畅性检查提示输卵管不通或通而不畅；3）怀疑有盆腔子宫内膜异位症者；4）怀疑有子宫畸形；5）各种卵巢囊肿或肿瘤伴不孕；6）排卵障碍的不孕患者[3]，经门诊促排卵等综合治疗无效。术前常规检查排除心、肝、肾及血液系统等不宜手术的内科疾病、各种生殖道急性炎症等手术禁忌证，排除是否有暂时不宜妊娠的疾病，并排除男性不孕因素。

1.2 手术方法

在月经干净后3～7 d进行手术，术前阴道擦洗上药2～3 d，清洁皮肤及脐部，术前晚上灌肠2次（如既往有下腹部手术史等怀疑有肠管粘连者术前行清洁灌肠），术前晚上及手术当日晨阴道后穹窿放置米索前列醇1粒，以便术时扩张宫颈，术前留置导尿。手术步骤：1）术时取膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾后，建立CO2气腹，压力12～13 mmHg（1.60～1.73 kPa）。2）常规取脐部及左、右下腹做 3个穿刺孔（分别为 10、5、5 mm），穿刺套管，置入腹腔镜及相应器械，探查按盆腔大体、盆腔积液、直肠子宫凹陷、子宫、卵巢、输卵管顺序观察，观察内容：是否粘连，盆腔积液颜色及量，是否有子宫内膜异位症病灶，输卵管弹性及伞端形态等等，并给予相应处理，如松解粘连使子宫、输卵管、卵巢充分游离，尽量恢复盆腔脏器的正常解剖结构；如诊断输卵管伞端阻塞，行输卵管伞端造口或成形术；并分别行盆腔子宫内膜异位病灶烧灼术、卵巢打孔术（多囊卵巢）、卵巢囊肿剔除术等。3）用5%GS或汽化电切液膨宫后用宫腔镜检查宫腔形态、内膜颜色及厚度，双侧输卵管开口情况，分别于输卵管开口处放置导管注入美蓝稀释液，腹腔镜下观察输卵管通畅情况及子宫肌层是否有美蓝侵入。确诊为输卵管近端梗阻，用3Fr导管，5Fr导丝插入输卵管中进行疏通，拔出导丝，于导管内注入美蓝稀释液，观察有美蓝流出，则疏通成功；对于输卵管中段梗阻行腹腔镜下输卵管吻合术；对盆腔可疑病灶行活检术；并对宫腔存在的病变进行相应治疗，如子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤电切术、子宫纵隔切除术、子宫内膜活检术、宫腔粘连分离术等。

1.3 治疗结果

1 037 例全部顺利完成宫腹腔镜联合手术，无并发症发生，手术时间 50～130 min,平均 90 min，出血10～90 mL，平均35 mL。1 037例患者术中所见：1）盆腔粘连者 819例（78.98%），生殖道结核 6例（0.58%），多囊卵巢 171 例（16.5%）。2）输卵管阻塞705例（67.98%），其中双侧输卵管阻塞450例，单侧阻塞255例，术中共疏通563例，再通率为79%（563/705）。 3）其他：子宫内膜异位症 218 例（21.02%），宫腔粘连 52例（5.01%），宫腔息肉 43例（4.15%）,子宫黏膜下肌瘤12例（1.16%），子宫先天性畸形19例（1.83%）。要求术后进行严密随访，术后1个月未来月经者予黄体酮引经后超声监测排卵，有排卵者术后指导妊娠，无排卵者用克罗米酚促排卵，仍无效者用HMG+HCG或其他促排卵方案。

不孕症主要原因为盆腔粘连和输卵管阻塞，其次为子宫内膜异位症。术后获得随访768例，随访率为74.06%（768/1 037），随访时间1个月～2年，术中如双侧输卵管均无法疏通者术后建议其行IVF而不再列入本研究。排卵障碍者均监测排卵和（或）行促排卵治疗，结果术后2～23.5个月487例（46.96%）妊娠，其中12例发生输卵管妊娠，发生率1.16%（12/1 037），39 例流产，发生率 3.76%（39/1 037），其余436例为正常宫内妊娠。

2 讨论

不孕症的原因众多，目前临床上常用的诊断方法如子宫输卵管碘油造影、B超检测卵泡等，均有其局限性，且漏诊、误诊率高。由于腔镜的放大作用，宫腹腔镜联合检查可更清晰地了解盆腔、宫腔的情况，使病灶遗漏的机会减少，对不孕的病因检查更全面、细致，可发现用常规的检查手段难以发现的病变。尤其是一些不明原因的不孕症可通过腹腔镜与宫腔镜检查明确病因，而且在检查的同时得到治疗，从而增加成功受孕的机会。宫腹腔镜两者联用可取长补短，避免了各自单独应用的漏诊，提高了不孕症病因诊断的准确率，缩短了患者的治疗周期。所以，不孕症患者有条件时应常规进行腹腔镜检查，随着宫腔镜技术的普及，宫腔镜亦将列入不孕症的检查常规[3]。

宫腹腔镜联合应用不仅可弥补各自缺陷，充分发挥各自优势，而且术中出血少，操作方便，患者创伤小，疗效稳定，被称为诊治不孕症的“金标准”[4]。宫腔镜输卵管插管手术时，腹腔镜下观察导丝插入的情况，并可同时协助输卵管内导丝的方向伸展，避免插管损伤，减少了并发症，并可客观评价输卵管通畅情况，提高了疏通成功率。在做宫腔镜电切黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔时，腹腔镜可严密监视，一旦发现子宫浆膜局部透亮，有气泡等子宫不全穿孔征象，则应立即停止宫腔操作，即使穿孔也可同时在腹腔镜下修补，提高了宫腔手术安全性，避免开腹和二次手术，减少了医疗纠纷。另外，宫腹腔镜联合手术在一次麻醉下，不仅可全面评价、明确诊断不孕病因，并可同时治疗，术后妊娠率明显改善[5]。本研究宫腹腔镜联合手术治疗不孕症，手术安全，无一并发症，术后随访768例（74.1%），随访1～2年，排卵障碍者均监测排卵和（或）行促排卵治疗，术后 2～23.5个月 487例（46.96%）妊娠，其中12例（1.16%）发生输卵管妊娠，39例（3.76%）流产，436例为正常宫内妊娠。

但宫腹腔镜手术手术费用高，患者须承受麻醉及手术的风险，所以在选择行宫腹腔镜手术的患者的时候仍需慎重，严格把握手术指征，对于有可能是由于排卵性因素造成的不孕可先行药物促排卵治疗。

综上所述，宫腹腔镜手术的联合应用，克服了其单独应用的局限性，使诊治不孕症更全面、及时、准确、安全、有效，患者创伤小，恢复快，并发症少，且缩短了不孕症的疗程，是目前诊治不孕症理想的方法。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：351.

[2] 夏恩兰.宫腔镜腹腔镜联合治疗有出血高危因素的宫内病变[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23（8）:592-594.

[3] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008:36.

[4] 蔡智慧，冯丽，高新萍，等.宫腹腔镜联合诊治不孕症的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：659-661.

[5] 史慧星，郑晓红.宫腹腔镜联合诊治女性不孕症80例临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011,16（7）：548-550.