前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折

易建云，赵隆队，朱 琦

（湘雅萍矿合作医院骨科，江西 萍乡 337003）

复杂性胫骨平台骨折多见于高能量创伤，合并平台后侧髁骨折是一种特殊类型的平台骨折[1]。膝关节后侧的解剖结构较为复杂，处理不当常影响复位的准确性和固定的稳定性，增加并发症的发生率，导致关节僵硬、膝关节疼痛、创伤性关节炎、关节不稳等，将影响到膝关节功能，影响患者的生活质量。2009年1月至2013年3月湘雅萍矿合作医院骨科对13例累及后侧髁的复杂性胫骨骨折采用联合手术入路行切开复位内固定，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

13例累及后侧髁的复杂性胫骨骨折患者，男10例，女3例，年龄20～62岁，平均34.6岁。损伤原因：矿井下外伤7例，车祸伤 5例，高处跌落伤1例；根据Schatzker骨折分型：Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，Ⅵ型2例。术前常规予膝关节X线正侧位片、膝关节CT及三维成像重建、膝关节MRI检查。手术切口类型：膝前正中联合后内侧3例，前外侧联合后内侧或后外侧7例，前外侧联合后侧倒“L”型3例。3例合并膝关节交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤；无血管、骨筋膜室综合征等并发症。

1.2 术前准备

入院后除进行常规体格检查和膝关节的理学检查、膝关节正侧位X线片外，完善CT扫描及三维重建、MRI检查。入院后予以积极的对症处理，常规行膝关节腔穿刺抽取积血、加压包扎、石膏托外固定或跟骨牵引、膝关节冰敷等保守治疗。期间注意肌肉伸缩锻炼，预防深静脉血栓形成。待7～12 d膝关节肿胀消退后再行手术治疗。术前使用预防性抗生素。

1.3 手术方法

患者取侧卧位、下半身俯卧位后入路，腰硬联合麻醉，大腿近端上气囊止血带。累及后外髁的复杂性胫骨平台骨折选择前外、后外侧联合入路；累及后内髁的复杂性胫骨平台骨折选择后内、前外侧联合入路；累及双后髁、正后髁的复杂性胫骨平台骨折选择倒L形入路或后内、后外侧联合入路。倒L形切口，长约10～15 cm，沿腓肠肌内侧缘和比目鱼肌之间间隙进入，于切口近端保护小隐静脉腓肠内侧皮神经及腓总神经，远端保护隐神经及大隐静脉，暴露外侧平台时需将腘肌及比目鱼肌从平台后方钝性分离并拉向外侧。后内侧切口沿半膜肌向下，起于膝关节上方2～3 cm，弧形向远端纵形延伸8～10 cm，显露出半膜肌腱及腓肠肌内侧头，切开半膜肌部分胫骨近端止点，将腓肠肌内侧头牵向外侧，显露膝关节囊后内侧及胫骨平台后内侧骨折。后外侧切口位于腘窝腓骨头内侧1～2 cm，起于关节面上2～3 cm弧形向远端纵形延伸8～10 cm，暴露腓肠外侧皮神经及腓总神经，分别予以保护，纵向切开深筋膜。在腓肠肌外侧头的外缘，沿腓骨内侧切断部分比目鱼肌腓骨近端起点，并骨膜下剥离其胫骨后外侧直点，将其和腓肠肌外侧头一同牵向内侧，切开部分腘肌，显露膝关节后外侧关节囊及胫骨平台后外侧骨折。骨折端暴露后利用顶棒或点状复位钳等精确复位，以克氏针临时固定。关节面塌陷者经骨折端或干骺端开窗，撬拔关节面，恢复关节面的平整性后取自体骨或人工骨植骨。C型臂X线机透视确定复位满意后，根据骨折块大小选用预弯的重建钢板、“T”形支撑钢板、有限接触动力加压钢板（limited contact-dynamic compression plate,LCDCP）、松质骨螺钉，予以固定。最后逐层缝合关节囊、半膜肌胫骨近端止点或比目鱼肌腓骨近端止点、深筋膜、皮下组织及皮肤。后路手术完成后，翻身仰卧位行前方入路对前方骨块复位固定。前外侧切口胫骨近端骨膜外微创植入锁定加压钢板（locking compression plates，LCP），经皮植入远端螺钉。 术中结合术前CT及MRI检查，常规探查半月板及韧带的损伤情况。半月板损伤根据具体情况予以修复或切除，内外侧副韧带损伤术中予Ⅰ期修复。交叉韧带损伤如止点撕脱骨折予螺钉Ⅰ期固定修复，如其他部位断裂待Ⅱ期关节镜下行修复重建。

1.4 术后处理

术后常规抗感染、消肿治疗5～7 d，引流时间为1～2 d。抬高患肢减轻肿胀，早期行患肢足趾主动屈伸、股四头肌等长收缩训练。前3个月每个月摄X线片复查1次，6周后复查去除外固定并逐渐加大锻炼力度，根据骨痂生长情况于术后8～12周开始部分负重，复查X线显示骨性愈合，再完全负重。

1.5 疗效判定标准

按Rasmussen膝关节评分法评估疗效，内容主要包括膝关节屈、伸活动度，疼痛、行走能力，膝关节稳定性等 6个方面。 优：27～30分；良：20～26分；可：10～19 分；差：低于 9 分[2]。

2 结果

术后全部病例均得到随访，随访时间6～36个月，平均18.5个月。骨折全部愈合，骨折愈合时间10～16周，平均11.5周。愈合后下肢全长X线显示下肢力线无成角及旋转,无骨折移位、钢板螺钉断裂情况。疗效为优6例，良5例，可2例，差0例，优良率为84.6%。无一例下肢深静脉血栓发生。

3 讨论

累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折多因高能量损伤所致。治疗原则要解剖复位、微创外科操作、坚强内固定、骨折塌陷部位植骨以及早期功能锻炼[3]。合理的手术入路不仅能减少软组织的剥离与损伤,减少切口感染及皮肤坏死的发生率，而且给解剖复位和牢固内固定创造了足够的空间，有利于加快关节面修复和骨折愈合。

大多数胫骨平台骨折都可以采用标准的复位和固定技术进行治疗，当骨折累及后侧髁时，治疗便显得相当困难。夏江等[4]主张对不同损伤类型的骨折及相关软组织损伤需进行“个体化”治疗。目前比较认同的是后内、前外侧联合入路[5]。后内侧切口复位和固定内侧移位的骨折块，前外侧切口复位和固定外侧平台骨折，同时处理半月板及交叉韧带损伤。两切口可保证大于7 cm的皮桥，避免过多剥离软组织，减少皮肤坏死、深部感染等现象[6]。后外侧手术入路可以牵拉腓总神经向前，部分切除腓骨头，能满意暴露骨折端，直视下进行骨折的复位，可对骨折块从后向前垂直固定。既往前外侧入路不能很好地显露胫骨后外髁，内固定多放在外侧髁的前面，胫骨平台后方的骨折块受剪力向下移位，骨折块不能充分复位，钢板、拉力螺钉也不能从后方骨折块向前方进行垂直加压固定。Yu等[7]采取联合切口行双支撑钢板内固定治疗50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者取得了良好的效果，达到90%的满意率。本组联合入路的优势在于能充分暴露不同后侧髁骨折的骨折端，对其进行坚强的内固定，避免了软组织过多的损伤。

术中操作应尽量减少使用电刀所致组织损伤而影响皮缘血运，注意皮瓣翻起时应在深筋膜下分离，轻柔操作。避免长时间高张力牵拉皮缘及皮瓣，以免影响皮瓣血运，防止皮缘及皮瓣大面积坏死、感染及内固定外露。

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