纪念E.Bleuler命名精神分裂症100周年(中)

王祖承

4 环顾现在

自20 世纪50 年代起，作为第一种抗精神病药氯丙嗪登场，改变了精神分裂症的治疗命运，给精神分裂症病人带来了福音，许许多多的病人因服药后病情明显好转，使他们从约束、关押的闭塞环境中解脱出来，身体可以自由活动，也可以出院回家，甚至可以继续学习、工作。

因此，他们又一次获得了“解放”，这是身体上的解放，远比“第一次解放”有效，可称为“第二次解放”。在随后的50 年中(至2000 年左右)，抗精神病药就不断涌现，还作了分类。以往有第1 类、第2 类、第3 类、第4 类抗精神病药，现在则统称为典型抗精神病药，或称第一代抗精神病药。至上世纪80 年代中期，出现了非典型抗精神病药，又称为第二代抗精神病药。因其产生的锥体外系不良反应明显小，其他不良反应也明显减小，且使用方便、安全性大，更得到精神分裂症病人及其家属、精神科工作人员的欢迎。

有关如何称呼这些抗精神病药等级范畴的问题，上海市精神卫生中心的“老专家文献讨论会”活动时也发生过一次争论。一种称为“典型和非典型”，另一种称为“第一代和第二代”。到底哪一种对呢?糊里糊涂地说，二者都可以用。如果讲讲理由，后面一种理由充足，将来新药一个比一个新，可以第三代、第四代一直叫下去，就像秦始皇想象的那样直至万代。而按前者理由，则更新的药物就只好叫“非典型、非非典型”了，既不通又拗口。再一查文献，原来欧洲称为“典型、非典型”，美国称“第一代、第二代”，那我们就用美国的称呼吧!

统而括之，至公元2000 年时，全世界共研制过、生产出多类抗精神病药约200 种。至今仍在广泛使用的约有35 种(美、英、法、德、日)，中国目前则有24 种(实际上使用的只有12 种)，比先进国家的品种稍少一些。精神分裂症治疗近50 年来的变化，从生物学角度讲就是从躯体物理治疗(电休克治疗、发热治疗、胰岛素休克治疗等)转向化学药物治疗。目前，几乎有98%的精神分裂症病人均在使用抗精神病药物治疗。因为使用了药物治疗后，许许多多的病人均能很好地回归社会，作为社会发展的资源，他们也能贡献出自己的力量。

与此同时，为了不使他们的病情反复，就有必要教他们“遵嘱服药”。“而服药依从性”是一大问题，如能长期坚持服药，病情就能控制。反之，则易致病情复发。

随着广泛开展精神药物治疗和长期服药，抗精神病药物的不良反应也日益被重视起来了。早先的心血管不良反应、急慢性锥体外系反应、植物神经、皮肤、血液、消化道、内分泌等的不良反应都受到重视。统计下来，约有20 种以上的多个系统或躯体部位的不良反应会出现，尤其是传统的、经典的抗精神病药更易引起。因此，既要很好地控制症状、提高疗效，又能减少不良反应的发生，这其中确实有许多学问，值得不断地探讨。随着第二代抗精神病药物的出现，新的药物不良反应又逐渐引起重视。如代谢综合征(高血脂、高血糖等)就应该引起注意。当然，随着更新的药物的产生，以上的各种不良反应都会不断减少。

因药物的发展，精神药理学的研究及对精神分裂症发病机制的认识均有了长足进步。以多巴胺(DA)受体为中心，配以其他受体(去甲肾上腺素、5-羟色胺、乙酰胆碱、氨基酸、神经肽等)的研究也日益发展。这些受体的异常和神经递质的改变，都与精神分裂症的发病、痊愈有密切的关系。反过来，通过对受体深入的研究，又会促使精神药理学的进一步发展。

因精神药物的广泛使用，精神分裂症患者可重返社会。因此，社会及社区精神医学、精神卫生学也就蓬勃兴起了。在城市社区中开设过渡性设施(日间医院、夜间医院、工疗站、护理中心、集体宿舍等)也就不断增多，并以患者为中心的“个案管理模式”也开展了。

名闻国际的“上海模式”是以三级精神病防治网为基本结构，把我国特有的行政管理体系与业务工作单位之间进行联系起来，全面关怀精神分裂症病人，从治疗、护理、管理、康复、回归社会形成系统化。“上海模式”把医疗、预防、康复、管理多种环节形成一体化，这一理念逐渐走向全国和国际上，成为一项突出成绩而闻名遐迩。

Larsen(1998)首次提出DUP 观点(DUP 是指分裂症病人的精神病性症状发现开始至初次治疗的时间，英文名Duration of untreated in schizophrenia，简称分裂症未治期)，其特点是起病至治疗时间越长，就越难治愈、愈后就越差。说到底，我们早在60 年代就提出“早(诊断)发现、早治疗、早预防”这“三早”政策，国内也有不少资料报告、介绍，并以此开展防治工作，可惜未曾及早介绍到国际上去，所以他们当时都不了解。

记得在90 年代中期，日本《临床精神药理》杂志上刊登一文，罗列世界各国使用氯氮平的情况，一数下来，共有64 个国家在使用。但在“中国”这一栏目上，竟然是打了一个“?”号，我们实际上已用了有20 年，经验丰富、历史悠久，也在国内发表了不少文章，但他们竟然对我们是否使用还抱有疑问，太不了解，这应该怪谁呢?

电休克治疗在当代的精神分裂症治疗过程中，仍然是必须的治疗手段。尤其是对于兴奋躁动、抑郁消极并有自杀意图者，更是有很好的效果。它可以快速、有效地控制症状、提高治疗效果。为了能更好地起治疗作用并减少不良反应，又出现了麻醉下施行电休克的治疗方法(称为无抽搐电休克治疗或改良电休克治疗，ECT)。因安全性大，适应范围又有扩大(尤其是较大年龄者)，更是当前必不可缺的治疗方法。由于精神药物大范围使用，电休克治疗的总数比过去有所减少。

而另一个，过去常用的胰岛素休克治疗，则因“少、慢、差、费”原因，目前渐渐地已不能适应情况发展，退出了精神分裂症的治疗历史舞台。但电休克治疗却不能退出历史舞台。记得在“文革”十年中，曾因该治疗作为“摧残劳动人民的法西斯工具”而停止使用，前后共有7 年。在停用期间，有些严重消极的病人因无法治疗、病情不能控制而自杀死掉;有些因严重兴奋躁动但大量用药物又无法控制(那时，记得有一例患者每天用氯丙嗪600 毫克、奋乃静30 毫克、利血平10 毫克，连用20 多天，结果造成猝死)。我有一病例，每天使用氯丙嗪2000 毫克仍不能控制，时时刻刻提心吊胆，每天听几次心脏听诊、量血压，几乎天天作一次心电图。几天后，突然癫痫大发作，于是马上停用，以后却安静了(可能与癫痫大发作有关)。还有些严重木僵病例，多种药物总是不能解决，每天卧床，鼻饲喂食，营养差，最后并发褥疮，越来越重，无法挽回而死亡。回想没有电休克治疗的日子，真是难过啊!那时候，精神科病房里每天兴奋吵闹、大呼小叫、日夜詈骂不休，一片高声呼叫声，住在附近的居民会经常向医院提抗议，甚至派人到医院里来提意见。甚至反映到上面去，要求医院搬出市区、搬出居民区等情况(实际上，我们建医院时，周围是一片农田、河流，还没有居民。居民是后来搬过来的)。现在随着电休克治疗使用后，病房明显安静、吵闹现象很少见到了，木僵、自杀现象也较快消除，使病情快速缓解，确实是一个好方法。但在每年，总是有人会问(尤其是实习医师)“电休克能治疗精神病的机理到底是什么?”这是一个既简单又深奥的问题，我们目前都不能准确回答出来，只能似是而非地回答。但有一个反问倒是很精确的，就是“水的分子结构在没有搞清前，人类几十万年下来都是在饮用它，对生命非常重要，为什么没有拒绝?”这是很有趣的反问。在精神科这门学科中，未知问题实在太多了，如果一定要弄清来龙去脉才可以开展治疗，那只能对这么多的精神病人放弃治疗，让他们在“恍惚的世界”中自生自灭了。由此可见，精神科是一门非常深奥的学科，很多治疗方法是先有经验才有机理，实践在前，理论在后。

记得在上世纪七十年代中期，当时“文革”还方兴未艾，“批林批孔”运动十分热闹。因为电休克治疗仍属禁锢状态，精神分裂症患者的病情难以控制，大家都想恢复这个治疗。进驻医院作为领导的工宣队、军宣队代表则不同意，说废除是你们自己提出来的，要恢复也是你们自己提出来的，你们到底要怎样解释?应该来开展辩论。于是一场大辩论开始了，几次会议下来，仍不了了之。当时湖南医学院同道知道后，特地在《国外医学参考·精神病学分册》上刊登几篇有关这个治疗的好处、进展、介绍等的文章，表示声援，很有“惺惺相惜”的味道。可惜那时工、军宣队他们根本不看这些文章的(他们也看不懂、也不感兴趣)，声援无效，还是不能用，直至“四人帮”打倒，这个治疗方法才重获解放。

围绕精神分裂症患者踏上社会后，就会遇到被歧视的情况。他们的人格尊严以及如普通人那样的正常生存权利，都会受到影响。因此，“病耻感”(Stigma)就会成为压在他们头上的大山。要消除“病耻感”，就要消除社会上对他们的偏见。这当然与文化传统习惯密切相关，不是短时间内可以解决的。因此要不断加强社会宣传、不断鼓励人们奉献爱心。从某种角度上说，当把精神分裂症病人能视为普通人一样时，社会和谐也许能真正实现。

前几年，忽然冒出一个“被精神病”的称呼，这种称呼以前也未听见过。言外之意，精神病院会无缘无故把正常人拉进精神病院，让他们变成精神病人，然后受到社会歧视，然后呢?照这个推理下去似乎也很荒唐。再说，精神病院难道没有什么事干?就是把正常人拉进医院来玩玩、寻开心?给他“被精神病”了就太平了吗?真是把精神病院、精神科医务工作者的神圣形象玷污了。

众所周知，精神病学是医学中的一个分支，凡住入精神病院中的人士，绝大多数是有精神障碍的，其中很多是患有精神分裂症的。即使某些个别对象的诊断有出入，也决非故意而为之，应予以实事求是地澄清就可以了。随着医疗过程的规范化、标准化，这种情况应该是极为罕见的。现在，大叫什么“被精神病”，似乎一旦“被精神病”就很不光彩似的。有些媒体和个别律师大肆渲染，看起来精神病院的问题很大。实际上，这正是在潜意识中对精神病患者抱有歧视的一种表现。记得上海有一家著名的报纸，在报道精神病患者的肇事肇祸案例时，就常用带有歧视的“武疯子”、“文痴”、“花痴”一类称呼，至今仍未消除，我曾向他们提意见，但仍我行我素。作为媒体，也这样使用带有“偏见”称呼，那一旦遇到精神病诊断发生歧义时，就会大惊小怪提出所谓的“被精神病”了。

简言之，“消除偏见”是我们治疗分裂症的一大任务，任重道远，从现在开始，直至将来。