妊娠合并心脏病的围产期管理

沈 瑶，林建华

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海市产科心脏病监护中心，上海200001)

我国妊娠合并心脏病的发病率约为1%，较常见的有结构异常性心脏病，比如先天性心脏病、心脏瓣膜病变、心肌病变等，更多见的是功能异常性疾病，如各种心律失常，较少见有缺血性心脏病、肺源性心脏病等。随着社会卫生保健水平的提高，部分结构异常性心脏病已在妊娠前手术矫正，但妊娠期心脏病仍属于高危妊娠，也有部分患者至孕期出现心功能下降时才确诊，明显加重了妇女妊娠和分娩的危险性，心脏病所致的孕产妇死亡仍为产科间接死亡的主要原因。目前我国仍然将围产期定义为孕28周到产后1周，而这段时间是血液动力学改变以及心脏负担最明显的时期，对于合并心脏病的产妇在围产期的合理医疗干预对于改善心脏病患者预后，降低死亡率有重要作用。

1 常见妊娠合并心脏病

结构性异常心脏病以先天性心脏病多见，可根据循环病理生理特征分为左向右分流、无分流、右向左分流三大类。临床上根据患者是否紫绀将先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两大类。左至右分流心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。无分流者包括主动脉狭窄、单纯肺动脉口狭窄、原发性肺动脉高压。右向左分流者病变严重，紫绀多见，包括法洛四联症、艾森曼格综合征、完全性大血管错位等。左至右分流者无紫绀，但当右心室压力增高，转变为右至左分流时可亦出现紫绀。

瓣膜病变以风湿性心脏病引起的继发损害多见。风湿性心脏病孕妇可有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄等单个或多个瓣膜累及病变。如伴有流出道梗阻可继发心房心室压力不均引起的血流动力学改变;如伴有房颤可引起急性心律失常，并增加血栓栓塞并发症。

无结构异常的心律失常由于孕期内分泌变化使心肌应激性增高，也较多见。常见的有各种室上性和室性早搏、束支传导阻滞、预激综合征。严重心律失常，如多源性室早、短阵室速、室上速和心房纤颤等可能存在基础心肌病变，妊娠因素加重心肌负担导致严重的心功能不良。

扩张性心肌病变可继发于高血压、甲亢、系统性红斑狼疮，也可为妊娠特发即围产期心肌病。表现为心肌细胞损伤所致的心脏收缩功能障碍，以左心功能下降为主。而肥厚性心肌病更多有遗传性，根据疾病发展的不同阶段分为非梗阻性和梗阻性。

2 围产期孕妇心血管系统的血流动力学变化

妊娠晚期妇女的血容量增加45%，增大子宫使心脏向左上移位伴有大血管轻度扭曲，心排出量较孕前共增加约40%～60%。分娩时随每次子宫收缩约有500ml血液被挤入周围循环，心排出量又较分娩前增加20%。第二产程中腹肌和骨骼肌收缩使周围循环阻力进一步增加，心排出量较分娩前增加50%。分娩时加上产妇屏气动作使胸腔压力增加，此时心脏负荷最重，右心室压力增高。第三产程胎儿胎盘娩出，短时间内腹内压骤减，回心血量减少，心脏灌注减少，随后大量胎盘循环血液进入体循环，大量血液又回流到心脏血管床，进一步加重心脏前负荷。产后24～48小时内继续因子宫缩复血液进入血循环，同时组织内孕期滞留的液体也逐渐回到血循环，循环血量再次增加，由肾脏逐渐排出多余水分，一般在产后2～3周回复到孕前水平。

由上可见，孕晚期和分娩期以及产后的最初期是心脏负担最严重期，以上生理性变化对于正常孕妇可完全耐受，但对于有基础心脏病的孕妇加重其血液循环系统压力，造成心功能紊乱，引起心律失常、血压下降、心力衰竭等严重并发症。

3 孕中晚期监护与随访、病情评估

理论上严重心脏病，如紫绀型心脏病，心脏病伴有肺动脉高压，心脏病伴心功能III～IV级者均不宜妊娠，如果已怀孕者也应在孕早中期尽快终止妊娠。但临床上部分心脏病患者咨询产科和心脏科医生后同意妊娠，部分严重心脏病患者擅自妊娠，另有部分患者不明心脏病史，孕中晚期才明确心脏病。对于所有继续妊娠的心脏病患者应密切随访，孕中晚期缩短产检间期，每次产前检查时询问主诉症状、体格检查，重视其主诉，着重心率变化，排除早期心力衰竭征象。定期复查心脏彩超、心电图、心肌酶学等，评估心率、瓣膜、血栓、肺动脉压力、收缩功能等。

妊娠30周后应适当减少活动量，保证足够的睡眠。当怀疑心功能下降时应收住院观察治疗，予吸氧、利尿、扩血管、强心、抗感染、纠正电解质紊乱治疗。抗心律失常药物在孕中、晚期对胎儿影响相对较小，可在心内科医师的建议下适当选用。对于缓慢型心律失常如窦性停搏者或者III度房室传导阻滞者安装临时起搏器或永久起搏器。

合并心脏病孕妇常见低氧血症，可影响胎儿宫内生长发育，围产儿的发病率和死亡率也明显增加(胎儿生长发育受限、流产、早产、小于胎龄儿等)。对于此类孕妇可予改善微循环，增加胎盘血流灌注。可鼓励孕妇孕期加强营养，多吸氧，予白蛋白、氨基酸、丹参、ATP、辅酶Q10等药物。对于心功能下降明显可能需医源性提早终止妊娠的孕妇，可考虑孕30周后予促胎肺成熟治疗，以降低早产儿的呼吸窘迫综合征和颅内出血的发生率。

4 分娩时机和分娩方式选择

终止妊娠的时机取决于孕妇的病情和胎儿成熟度的平衡权估，应由产科、心内科、麻醉师、新生儿科医师共同商讨。

阴道分娩和剖宫产各有利弊，阴道分娩时在回心血容量大量增加、产妇屏气下可出现心脏负荷增大或循环血量不足，致急性肺水肿、急性心力衰竭;而手术增加感染和出血的机会，其对组织的损伤也是一种负担。因此分娩方式的决策需根据患者的心功能状况和产科问题综合判断。

在麻醉监护条件好及做好心肺复苏的准备情况下，可考虑阴道分娩的心脏病患者包括：无紫绀的左向右分流先天性心脏病患者;风湿性心脏病瓣膜关闭不全不伴流出道狭窄;功能性早搏和无症状的房室传导阻滞;先天性心脏病手术时间据妊娠大于2年，心脏结构正常;血流动力学稳定，无肺动脉高压;以上情况妊娠及分娩不增加其危险性，可在无创性监测下阴道试产。但当存在产科因素估计产程困难的情况下可适当放宽手术指征。

以下患者阴道分娩风险大，考虑剖宫产终止妊娠：无分流型中的重型狭窄;右向左分流先天性心脏病患者;复杂性先天性心脏病;风湿性心脏病伴重度二尖瓣或主动脉狭窄呈梗阻性病变;原发性或继发性肺动脉高压;重症心律失常和有症状的高度或完全房室传导阻滞;各种原因心脏病伴心功能Ⅲ～Ⅳ级。

5 产程中监护

分娩前复查心电图、血电解质、血气分析、心肌酶学、心力衰竭指数(BNP)和出凝血指标。

分娩时应严密监测孕妇出入量、血液动力学变化、氧饱和度、心电监测以及胎心变化。吸氧同时适当予镇静、镇痛减少痛性刺激。建议加快产程及缩短第二产程，必要时阴道助产，因为屏气动作易引起产妇心动过速、心率减慢和腹压增加，影响回心血量，心动过缓者可出现晕厥、抽搐。

产程中最严重的并发症为突发心源性猝死。突发性室上速或室速可导致血压下降危及母亲和胎儿，必须立即应用抗心律失常药物或电复律。产程中一旦出现心脏停搏，需立即将子宫推向左侧，取掉胎儿监测仪，开始心肺复苏，争取4min内复苏达到自主循环恢复后手术终止妊娠。孕产妇心肺复苏需注意按压位置较通常略高，呼叫麻醉师到场，开放深静脉并保持高效气道通畅，评估容量，必要时推注液体;心脏停搏前如正在使用硫酸镁，立刻停止镁剂并推注钙剂拮抗。

6 剖宫产

近年国内一项对455例妊娠合并心脏病患者妊娠结局回顾性研究显示心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者存在心脏因素或产科指征时应当行剖宫产分娩[1]。临床证明剖宫产可在较短时间内结束分娩，减少产妇因长时间子宫收缩而引起的血流动力学改变，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷，比阴道分娩有明显改善病情的效果[2]。此外，在麻醉下进行手术过程中，可降低周围血管阻力，减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，预防或缓解心力衰竭症状，孕妇血压、平均动脉压及心律变化均较阴道分娩小。

术前准备包括麻醉科会诊，必要时联系重症监护病房。术前开放中心静脉，颈静脉置管以便于术中血流动力学监测。常选择硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉，可以扩张外周血管减少回心血量，避免使用全身麻醉，腰麻可引起交感高度阻滞伴有反射性心血管抑制，从而造成心动过缓和严重的低血压。选择有经验的产科医生主刀，手术应快、轻巧，尽量减少手术中的出血。对安装起搏器的患者，高频电刀可引起起搏器功能异常，并直接损伤组织-电极相接触的电路，可使用双极电刀或超声刀代替。术中胎儿胎盘娩出不宜过快，以防腹压骤降致回心血量骤升，可在胎儿娩出后腹部压500～1000 g沙袋减缓血流回心速度。禁用麦角新碱等子宫收缩药物，以免引起心脏血管强烈收缩。

7 抗心力衰竭治疗

对于心脏前后负荷过重、血流动力学变化明显、心肌收缩力减弱的患者，应警惕围产期心力衰竭的发生。对于慢性心力衰竭或出现早期心力衰竭征象的患者应限制其体力活动，避免情绪波动，预防感染，纠正贫血。对于心功能III级以上、房颤、心率＞100次/分的孕妇可予地高辛0.25mg每日1～2次口服。预防性洋地黄治疗中的待产妇，术前2～3日酌情减量，以便术中、术后可充分快速应用洋地黄制剂。慢性心力衰竭患者可以小剂量β-受体阻滞剂(倍他乐克12.5mg，1～2次/日)改善内源性心肌功能。一旦出现急性心力衰竭，原则上需积极控制心力衰竭后紧急终止妊娠。予利尿剂、血管扩张剂减轻心脏负荷;洋地黄类或cAMP依赖性正性肌力药增强心脏收缩力。当病情危急心力衰竭难以纠正时，立即行剖宫产术。术中、术后严格限制输液量，加强产后生命体征监护，控制补液量(＜1000 ml/d)和补液速度(＜80ml/h)，减轻心脏负荷。继续使用产前的抗心力衰竭药物，适当减量。心功能III级以上的产妇不宜哺乳。

8 抗感染治疗

对于瓣膜置换术后、有心内膜炎病史、紫绀型先天性心脏病的孕妇，2008年美国心脏协会指南建议其在围分娩期加强抗感染治疗以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生[3]。抗生素治疗常在胎膜早破时或剖宫产术中胎儿娩出后开始。可选用广谱青霉素类抗生素，对青霉素过敏可选用大环内酯类或头孢二代以上，每6～8小时静脉给药一次。抗感染治疗产后持续2周以上。活动性风湿性心脏病患者可在剖宫产前1～2日开始预防性使用抗生素。

9 抗凝治疗

各类心脏病合并房颤者伴有血流动力学变化，可产生继发性房内附壁血栓，需预防性抗凝治疗;金属瓣膜置换术后需长期抗凝治疗[4]。对于孕期接受抗凝治疗的患者，选用择期剖宫产终止妊娠，可控制分娩时体内抗凝药物代谢，监测出凝血功能。为避免术中麻醉穿刺时硬膜外穿刺血肿形成，服用华法林者术前停药需持续3天以上，调整INR在1.0左右，以低分子肝素替代;使用低分子肝素者术前6～12 h停用。在需紧急剖宫产或自然临产的情况下，可用维生素K来拮抗华法林作用，对于INR延长的患者可使用浓缩凝血酶原复合物(PCCs)来逆转抗凝作用。产后24小时后如无出血，继续原剂量使用低分子肝素抗凝剂，以预防术后血栓形成，肝素治疗三天后可改口服华法林。

10 产褥期

合并心脏病的产妇产后更需充分休息，限制体力活动。产后至少住院观察10天左右，待心功能好转后始可出院。有研究显示对于合并先天性心脏病的产妇，其心功能的收缩舒张功能下降在分娩后仍将持续存在[5]。故出院时宣教告知患者仍需充分休息，限制活动量，并严格避孕。产后6周预约心内科随访重新评估心功能，并根据情况辅以相应内科治疗。

[1]王妍，杨孜，张龏，等.455例妊娠合并心脏病患者不同心功能状况对妊娠结局的影响[J].中国妇产科临床杂志，2009，10(6):430-432.

[2]林建华，赵卫秀，苏彧，等.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局[J].中华妇产科杂志，2006，41(2):99-102.

[3]Wilson W，Taubert KA，GewitzM，etal.Prevention of infective endocarditis:guidelines from the American Heart Association:a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever，Endocarditis，and KawasakiDisease Committee，Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Council on Clinical Cardiology，Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia，and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group[J].Circulation，2007，116:1736-1754.

[4]Vahanian A，Baumgartner H，Bax J，etal.Guidelines on themanagement of valvular heart disease:the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2007，28:230-268.

[5]Cornette J，Ruys TP，Rossi A，etal.Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease[J].Int J Cardiol，2012，11:325.