阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期的护理

胡晓红

（南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一种发病率高、具有潜在危险性的疾病，有流行病学调查显示 ，40 岁以上的成年人患病率高达2%～4%［1］。OSAHS是指患者睡眠时上气道的塌陷引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡和注意力不集中等症状［2］，如不及时治疗，持续较久或反复的呼吸暂停会引起患者低氧血症和高碳酸血症，并可导致高血压、冠心病及糖尿病等多系统多器官损害，严重者可导致呼吸骤停和心律失常，发生睡眠中猝死。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是近年来常用的治疗OSAHS的方法，也是最有效的治疗方法之一［3］。2000年韩德民教授等首次提出改良腭咽成形术（H-UPPP），是近年来国内重要的研究成果［4］。由于OSAHS患者长期处于慢性缺氧和睡眠不足的状态，对手术的耐受性下降，存在围术期和麻醉期的高风险，因此做好围术期的护理是OSAHS患者手术成功的重要环节。2011年1月至2012年8月，南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科对收治的34例OSAHS患者均进行了H-UPPP治疗，现将OSAHS患者的治疗及围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

选择在本科住院治疗的OSAHS患者34例，男30 例，女 4 例，年龄 26～55 岁，平均（41.6±5.7）岁，体质量 61～128 kg，平均（85.5±10.3）kg，体质指数（BMI）22.8～41.2 kg·m-2，平均（32.5±5.1）kg·m-2。临床表现:患者夜间均有严重的鼾声、呼吸暂停，白天嗜睡、口干、头昏及记忆力减退等。均经多导睡眠图仪（PSG）监测确诊。根据2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合诊断与外科治疗指南［5］标准，中度21例，重度13例。呼吸暂停低通气指数（AHI）为21.6～83.5次·h-1，平均 49.4次·h-1。合并症:高血压 14例，糖尿病6例，高脂血症9例。

1.2 手术治疗

患者取仰卧位，气管插管静脉复合麻醉，置开口器暴露咽腔，常规切除扁桃体及咽部两侧松弛的黏膜部分,以扩大口咽腔有效截面积；在软腭中线两侧用CO2激光或低温等离子刀在黏膜层取倒U型切口，最高点距软腭边缘约1.5 cm，用止血钳解剖腭帆间隙，使用激光或低温等离子刀去除多余脂肪组织，保留肌肉组织（腭帆张肌，腭帆提肌）和腭健膜，剪除多余软腭口咽侧黏膜，多保留软腭的鼻咽侧黏膜，剪切开悬雍垂两侧黏膜，止血钳去除多余脂肪组织。以1-0丝线将腭舌弓与腭咽弓黏膜对合缝合，同时间断缝合软腭和悬雍垂交界黏膜。若患者鼻腔有狭窄或鼻中隔偏曲者，先期或同期行鼻腔扩容术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于OSAHS患者白天嗜睡、头晕及记忆力下降，睡眠中出现憋气、打鼾等现象，易产生烦躁、焦虑等情绪，对手术产生恐惧心理，因此术前应对患者心理状态进行正确的评估。医护人员应耐心、细致地向患者及家属讲解H-UPPP手术治疗的优点、安全性及必要性，使患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合医护人员治疗和护理。

2.1.2 术前准备

协助患者做好各种常规检查如血常规、出凝血时间、血气分析、心电图等，行肺功能检查及多导睡眠监测，做好预见性护理，备好抢救用物，如压舌板、舌钳、咽通气管、吸引器及气管切开包等。为了纠正缺氧、改善呼吸中枢的调节功能，所有患者术前均使用双水平气道正压通气 （BIPAP）呼吸机1周。术前1 d向患者及其家属讲解手术方式，术前、术后注意事项及配合要点，避免感冒，术前晚要有充足睡眠，禁食、禁饮10 h。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征

术后使用床旁心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO2），严密观察局部水肿情况，特别应严密观察患者神志，呼吸频率、深浅及SpO2的变化。

2.2.2 呼吸道管理

全身麻醉患者麻醉未清醒前，伴发的下咽部狭窄造成急性呼吸道梗阻的风险较清醒后要高，并且术腔出血和分泌物极易被误入气管，同时麻醉药物对呼吸功能有一定抑制作用。因此，OSAHS患者术后一段时间内保留气管插管对维持呼吸道通畅及防止急性呼吸道梗阻起着极为重要的作用。拔管前经气管插管导管口氧气吸入，去枕平卧位，头偏向一侧，密切观察患者口腔内分泌物及创面渗血的清况，及时清除分泌物，以免误吸。次日晨SpO2＞95%则拔除气管插管。术后给予生理盐水10 mL+氢化泼尼松 10 mg雾化吸入，2 次·d-1，连用 3～5 d，以利于局部消肿。

2.2.3 出血观察

术后嘱患者将口腔内分泌物轻轻吐出，勿吞咽进胃内，以免引起恶心不适，同时方便观察出血量，特别是患者入睡后应严密观察有无频繁的吞咽动作。由于高血压患者术后易发生鼻腔和咽腔同时出血，因此要认真做好高血压患者术后的血压控制，血压高时遵医嘱使用降压药。嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，以防切口出血；术后第1天嘱患者做张口、伸舌等运动，以防咽部伤口粘连，若有出血立即报告医生并配合处理。

2.2.4 疼痛护理

咽痛在术后1～2 d最明显，患者可取半坐卧位，头稍向前倾，以降低咽喉部肌肉的张力而减轻疼痛；颈部可予以冷敷，以减轻术区疼痛，同时减少出血。在患者体力可支持及有兴趣时，让其看电视、听音乐，分散其对疼痛的注意力。

2.2.5 饮食护理

患者由于术日带管需要禁食，次日晨拔管后开始鼓励患者进食高蛋白、富含维生素的冷流质饮食，以减少切口疼痛和出血，3～7 d进食半流质饮食，8～14 d进食软食，2周后可进普食。术后4周内忌食烫、硬、活血及辛辣刺激性食物，以防局部损伤出血。术后由于咽腔扩大，进食时重点观察有无暂时性软腭功能不全现象，主要表现为鼻腔反流和开放性鼻音，发生率为20%～50%［6］。本研究中有4例患者在术后第2天进食中出现鼻腔反流现象，嘱患者取半坐位进食，并注意消除进食时的紧张心理，给予温度适中的流质，告知患者小口缓慢吞咽，进食量由少到多，切勿大口吞咽，经过训练4例患者1周后逐渐适应，在出院后15 d上述症状完全消失。

2.2.6 口腔护理

由于伤口在鼻腔和咽部，术后可出现张口呼吸、口唇干裂、口腔干苦，并可由于伤口的渗血、渗液，致口臭、感染等，因此，术后口腔护理极为重要。本研究中患者术后当日即开始给予灭菌注射用水行口腔护理，2次·d-1，次日予以复方氯已定漱口液10～20 mL 含漱，4～6 次·d-1，34 例患者无一例发生口腔感染。

2.3 出院指导

肥胖与OSAHS密切相关，在OSAHS患者中肥胖发生率超过50%［7］。因肥胖可致脂肪沉积于咽部，使上呼吸道管径变小，上气道阻力增高而易于发生呼吸道阻塞，应指导患者出院后积极减肥，严格控制体质量，将血压控制在正常水平。适当增加体育运动，增强机体抵抗力，预防上呼吸道感染。戒烟、酒，因吸烟可引起咽部炎症，易导致鼾症的发生，而乙醇对中枢神经系统有明显的抑制作用，导致睡眠呼吸暂停的危险性增加，并降低SpO2。睡眠时取侧卧位，勿服安眠药。教会家属注意观察患者术后睡眠时打鼾、呼吸暂停改变情况。嘱患者定期复查。

2.4 疗效判断标准

按文献［5］标准，治愈:AHI＜5 次·h-1；显效:AHI＜20次·h-1，且降低幅度≥50%；有效:AHI降低幅度≥50%）。总有效率=（治愈+显效+有效）病例数／总病例数×100%。

3 结果

34例患者手术均顺利，除1例术后出血外（经重新缝合后血止），其余33例患者均无其他严重并发症发生。于术后6～12 d出院，术后 21例患者鼾声消失，13例患者鼾声明显减小，所有病例夜间睡眠时呼吸暂停症状消失，白天精神明显改善，注意力能够集中。出院后6个月PSG监测示:治愈2例，显效23例，有效9例，总有效率为100%。

4 讨论

OSAHS是一种发病率高并且影响多器官功能、危害较大的疾病，由于它的发生发展呈慢性渐进过程，临床症状不十分典型，容易被人忽视。随着国人生活水平的提高及生活方式的改变，近年来OSAHS发病率有逐渐上升的趋势，严重影响患者工作和生活质量，可导致心血管系统及中枢系统并发症的发生，甚至可致夜间心性和窒息性猝死［8］，因此越来越引起人们的重视。有研究［9］表明，以H-UPPP为主导的综合治疗，大大地提高了OSAHS患者的疗效，同时明显地改善了患者的生活质量。而OSAHS围术期的护理也至关重要，它有助于患者顺利完成手术治疗，减轻患者的术前顾虑及术后痛苦，减少并发症的发生。在本研究中，34例OSAHS患者通过系统的治疗和加强围术期的护理，除1例术后出血，经重新缝合后血止，其余33例无一例发生并发症，21例患者鼾声消失，13例患者鼾声明显减小，所有病例夜间睡眠时呼吸暂停症状消失，患者出院后生活质量明显提高。笔者认为，对行H-UPPP治疗的OSAHS患者，加强围术期护理和健康指导是巩固手术效果、减少并发症的重要环节。

［1］韩德民.睡眠呼吸障碍外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:112-115.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:161.

［3］梁传余.耳鼻咽喉科理论与实践［M］.成都:四川科学技术出版社，1999:9.

［4］韩德民,王军,叶京英,等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义［J］.中华耳鼻喉科杂志,2000,35（3）:215-218.

［5］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断与外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44（2）:95-96.

［6］吴文红.软腭缩短咽腔成形术矫正阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的护理［J］.中华护理杂志，2004，39（1）:32-33.

［7］傅洁,林勇,桑加红.老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征监测的护理［J］.现代医学,2009,37（5）:355-356.

［8］侯军华，兰兰，赵素平,等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的血压波动特点及护理［J］.中华护理杂志,2003,38（3）:181-182.

［9］叶京英，李彦如，李鹏鲲,等.改良悬雍垂腭咽成形术长期疗效的主观评价［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18（2）:90-94.