医疗总额预付体制下打造区域性医疗联合体的探索——以重庆三峡中心医院为例

□ 邹小芬

医疗联合体是由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院、卫生院和社区卫生机构组成，居民则选择就近联合体签约就医，在社区首诊，逐级转诊，实现医疗资源优化整合利用。2013年重庆全面启动医保总额预付制，由于城乡二元分割和市场主导资源配制等因素，城乡卫生资源严重失衡，存在大医院看不上病、小医院看不好病的状况，为逐步引导患者分级就诊，进一步缓解“看病难、住院难、看病贵”问题，重庆三峡中心医院作为重庆市唯一区域性医疗中心，对建立医疗联合体方面做了一些思考和探索。

一、建立医疗联合体的必要性

卫生改革是个永恒的话题。卫生部从今年开始将选择若干大中型城市，建设医疗联合体（以下称”医联体”），以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升并共同发展。在今年1月21日召开的2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟表示，2013年将通过建设医疗联合体推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。医疗联合体主要是针对不同层级医疗卫生机构，通过在纵向或横向的资源整合所形成的医疗组织。如江苏镇江市成立的江苏康复医疗集团，北京市以朝阳医院为核心成立的医疗联盟等，大体都属于这类组织。

在德国、台湾相继成功实行医保总额预付制后，我国各地也相继推出医保总额预付制。总额预付是基本医疗保险费用结算的一种方式，通常指医保经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，其对医保基金实行总额预算管理，变后付制为预付制、事后监管为事前控制、被动管理为自我约束。此项制度对于中小型医院来说，由于医保、新农合病人所占的比重较大，导致医院可能在短时间内将预付总额使用完后，采取拖延治疗甚至推诿医保病人等现象来避免超出总额预算，给医疗服务改革带来十分消极的影响。新形势下，重庆三峡中心医院作为渝东北片区的首批新三甲医院，整合城乡卫生资源，充分发挥城市三甲医院的主导作用，逐渐统筹带动基层医院的发展，推动医保总额预付下打造医疗联合体势在必行。

二、打造区域性医疗联合体的基础

（一）集团化医院规模格局

医院地处重庆第二大城市——万州区，辐射服务渝东北及鄂西800余万人口，建于1929年，始终坚持“医德立院、科技兴院、文化强院”办院宗旨，在万州区委、区政府的高度重视和大力支持下，抢抓机遇，乘势而上，取得了前所未有的跨越式发展。2002年成功创建国家三级甲等医院以来，医院针对存在的不足，按照PDCA循环系统持续整改，待2011年卫生部新三甲标准出台时，医院已经抢先一步编撰上百万字的《重庆三峡中心医院管理细则》，印发了《重庆三峡中心医院应急预案汇编》、《三级综合医院评审标准细则》、《临床医师应知应会200问》、《护理人员应知应会200问》、《工作人员应知应会110问》，推进医院管理规范化、标准化、科学化和精细化的进程，2012年10月迎接卫生部组织的28位专家检查时，受到专家一致好评，顺利通过了新三甲评审。

全院现有上岗职工4042人，其中：在职高级医学专业技术人员293人，高级行政后勤管理人员47人，享受国务院政府特殊津贴的医学专家10人，医学院校硕士研究生导师7人，博士、硕士研究生218人。

截至目前，医院总占地面积400亩，是2000年的5.72倍；总建筑面积50万平方米，是2000年的5.69倍；总资产评估33亿元，是2000年的55倍；2012年门诊220万人次，是2000年的5.24倍，预计出院7万人次，是2000年的4.17倍；编制床位2270张，是2000年的3.5倍。近年来，现代化的门诊、住院综合大楼、科技综合大楼相继拔地而起，平湖分院、百安分院、儿童分院、御安分院、口腔分院、肿瘤分院、急救分院陆续投入运行，就医患者人均净面积达10多平方米，就医环境干净、舒适、整洁，医院硬件不断上档升级，已形成“一总八分、合理布局、统筹统管、高效低耗”的医疗集团化发展格局。

（二）区域性联合体软硬实力优势

医院拥有7个国家级医学专业中心，1个国家863计划参与项目，1个国家中医药管理局十二五重点专科培育项目，3个重庆市级科研机构、市级医学研究中心，2个重庆市级医学重点学科，3个重庆市级特色专科，1个重庆市级中医重点专科，1个重庆市急救中心万州分中心，17个区级重点学科，1个区级特色专科，1个区级科研机构。

投重资购置医疗设备5000余台件，总价值6.5亿元。其中，德国西门子128层螺旋CT、德国西门子3.0T核磁共振、德国西门子全数字化大平板DSA、飞利浦SPECT、德国西门子和医科达直线加速器等世界领先的医疗设备52台件。

医院科教能力逐步增强，成为全国住院医师规范化培训基地，全国首个经国家科技奖励办公室批准的中国环境与健康产学研合作创新示范基地，9所医学院校的教学医院和实习基地，渝东北片区100所乡镇中心卫生院、县级医院联盟指导医院，万州区内15所乡镇中心卫生院统筹发展师带徒医院。荣获国家科技进步二等奖1项，重庆市科技进步奖一等奖1项、三等奖1项，重庆市重大科技成果奖1项。

（三）文化建设引领同行

历经八十余年岁月磨砺，在历代职工的努力下，医院悬壶济世、德高医精、名冠渝州，积淀了厚重的仁道文化，建成了匠心独具、传承医院历史和文化的元文馆。作为渝东北唯一的集团化医院，在全国率先提出“文化融入和谐医患关系，文化融入治病，把医院办成提升医患双方、市民道德修养、医学科普教育的流动大学，文化促进医院可持续健康发展”的新理念，将“道”和“德”作为全院文化的核心主线：总院仁道文化、平湖分院红色文化、御安分院健康文化、百安分院三恩文化、儿童分院儒家文化。医院倾力打造绿色生态“天人合一”的医疗环境，建成了百姓喜爱的文化大院、公园、花园、乐园，将环境、文化、医疗技术融入治疗疾病、调理身心健康中，达到医患和谐的健康就医境界。

三峡中心医院蝉联2届全国文明单位，荣获全国卫生系统先进集体、全国卫生系统卫生文化建设先进单位、全国百佳医院、全国百姓放心百佳示范医院等国家级荣誉近20项。

三、打造区域性医疗联合体的举措

（一）组建医联体会员单位

以重庆三峡中心医院为龙头，立足现有的100所医疗联盟为会员单位，将人才、技术、管理等资源辐射区内、区外各级医院，形成区域性松散型医疗联合体。

（二）开通医联体绿色通道

医疗联合体形成分级医疗、双向转诊、有序就医的格局。作为龙头医院率先开通四个绿色通道，第一个就是双向转诊。联合体内医疗机构的危重症患者畅通转入重庆三峡中心医院，慢性病和康复期患者转至二级医院和社区卫生服务中心延续康复治疗，对于转回会员单位的应及时上门主动提供连续性的健康管理和医疗服务。第二个就是特殊检查的直通车。在会员医院不能做核磁共振、128CT、艾滋病毒检测等，他们可以电话预约，为其优先安排检查，优先出检测结果。第三个就是定期、不定期安排专家到会员单位出诊、查房。第四个就是开通远程会诊信息平台，通过信息化的远程手段，使医联体内的医疗卫生信息互联互通，资源共享，让医联体机构享受到三级甲等医院的优质医疗服务。

（三）外延优质医疗资源，推动医疗资源下沉

一是选择赶集日，定期开展义诊、健康宣教活动。二是选派专家坐诊。从2006年开始，医院派出骨干医师到双河口社区卫生服务中心坐诊，并为社区医生做指导和培训工作。三是持续开展师带徒活动。医院于2007年率先实施一带一的师带徒活动，师傅到徒弟单位开展工作2600人次，讲课1200人次，手术指导1500台次，教学查房22000人次；四是选派业务、管理骨干到万州区内乡镇中心卫生院担任业务副院长、行政副院长，帮助乡镇卫生院积极开展专题讲座、教学查房、手术带教、病例讨论、质量评价、护理示范等方面的帮扶工作。五是每年约有10个专家到周边4个县级医院长期工作。六是以挂历为载体将医院业务骨干的电话印制其上赠送给会员单位，医联体内的医务人员遇有疑难杂症可以随时通过电话请教重庆三峡中心医院的专家，电话不能解决的问题，专家可以报批医务部后到会员单位进行现场指导。七是移动设备的投放。医院专用健康快车上配备了先进的彩超机、心电图机、呼吸机，可以快速到达预定会员单位进行急、危重症不宜转诊病患的紧急检查，及时制定可行的治疗方案提供有力依托。八是不断加大投入，改善会员单位就医条件。医院先后赠给会员单位B超机、DR机5台，购置价值100万元的500张高档病床、配套500个床头柜，一次性无偿投入到各乡镇卫生院，改变了会员单位就医现状。

（四）着力提升医联体会员单位诊疗水平

一是接收联合体医院的医务人员250人次免费进修，为其培养一批高水平的领军人才和技术学科带头人；二是进行会员单位新进人员的规范化培训工作；三是组织会员医院的2300余名医务人员前来参加医院承办的专委会和各类各级学术讲座430次；四是与会员医院合作开展科研、新技术、新项目10余次；五是协助13家会员医院顺利达标升级。例如我院对原云阳江口镇中心卫生院在人才、技术、硬件等方面给予大力帮扶，使该院得到健康快速的发展，其门诊人次增长310%，出院人数增长240%，收入增长380%，现该院已升格为云阳县第二人民医院。一系列举措有效提升了联合体医院医务人员的素质和水平，有效提高了会员医院医务人员的专业技术水平，填补了新技术和科研方面的空白。

四、探索区域性医疗联合体遇到的问题

(一）医疗联合体组成部分发展不均衡

医疗联合体内存在医疗水平、人力资源、管理水平、服务水平以及经济水平发展不均的问题，这些因素影响或制约医联体的运转、作用的发挥。

（二）医疗联合体面临信任危机，双向转诊不顺畅

“上下流通”出现了问题，原因是优质资源主要集中在城市三甲医院但医疗费用较高，会员单位的医疗技术提升短时间内达不到患者心目中的要求，存在患者信任度降低，所以，医联体内部双向转诊通道就显得不是特别的顺畅。