我国城乡一体化的医疗救助制度研究

谢伟楠

（山东财经大学公共管理学院，山东 济南 250014）

我国的医疗救助制度由于特殊的国情和社会情况，形成了我国特有的城乡医疗救助制度。医疗救助制度即指政府和社会对城乡贫困人口中因大病而影响基本生活人员在现金、实物与服务等方面进行帮助的制度。按照现行的医疗救助政策，医疗救助对象主要有：城市居民最低生活保障对象；城镇“三无”人员；农村“五保”户；重度残疾对象；特困精神病人；慢性病对象以及规定的其他需要救助的对象。医疗救助标准是各地根据财政收入状况，按照“广覆盖，低标准”原则进行救助，并设置了起付线、封顶线和报销比例。医疗救助病种的范围，主要分为大病救助、常见病救助、二者均救助等模式。医疗救助资金来源主要是国家财政拨款、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等。医疗救助保障待遇主要是提供服务与现金救助相结合的方式。医疗救助程序须经过申请、审核、审批。实行个人申请，村民委员会（农村）、社区居民委员会（城市）评议，民政部门审核批准，医疗机构提供服务的管理体制。实行属地管理原则。[1]

根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求，对农村贫困家庭实行医疗救助，并明确了农村医疗救助对象、医疗救助形式、医疗救助资金等内容，同时要求各级政府对医疗救助给予支持。

2003年11月，民政部、卫生部、财政部出台了《关于实施农村医疗救助的意见》，规定救助对象为农村五保户、农村贫困家庭成员、地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。救助办法为开展新型农村合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作待遇。[2]因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。

到2007年，农村医疗救助制度在全国所有含农业人口的县初步建立。至2008年底，全国所有省、市、自治区已全面启动了医疗救助工作。据统计，截至2011年底，全国一共有431个县合并实施了城乡医疗救助制度，救助人次及资助金额也逐年稳步提高，贫困弱势群体“看病难、就医难”的问题也得到了一定程度的改善。[3]

我国已初步建立了涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助四项医疗救助制度为一体的救助体系，社会医疗条件得到明显改善，社会医疗水平得到全面提高。

一、基本特征

（1）保障义务的单向性。即社会救助的资金来源于国家财政拨款，社会成员不需要交纳任何费用就可以获得救助。

（2）保障对象的全民性。对于医疗救助全民性是其重要特征。医疗救助作为基本的公民权利，是面向全体国民的，只要符合救助的条件，无论申请者属于哪一阶层、从事任何职业，都有权享受医疗救助待遇。

（3）保障条件的限定性。医疗救助是为了消除“看病难、就医难”的制度安排的，只有那些陷入贫困、就医困难的公民才有资格享受医疗救助。大多数国家以申请者的家庭人均收入以及身体健康情况作为标准。可见，医疗救助原则的选择性能够保证将有限的医疗救助资源进行最大限度的使用。

（4）保障目标的最低层次性。医疗救助的保障目标是最低层次的，并不以提高或改善社会成员的生活待遇为目标，是现代社会保障体系医疗体系中的最低或最基本的层次。[4]

二、突出特点

（1）消除了城乡差别。城乡困难居民在大病医疗救助上享受同等待遇，城乡一体化医疗救助更侧重于公平；打破了城乡间的壁垒，消除了长久以来的城乡歧视，对完善我国社会保障体系具有进步意义。

（2）取消门槛，合理扩大救助范围。以山东省宁阳县为例，宁阳县2010年修订出台了《宁阳县城乡困难居民医疗救助暂行办法》，取消了起付线设置，困难大病患者自付医疗费用，均能享受到救助。还新增加了门诊救助，并扩大了救助病种，规定：困难大病患者的住院费用和门诊费用，其自付部分均计入救助基数，以努力缓解救助对象患有慢性病、需要长期药物治疗以及急诊、急救发生的医疗费用。同时，在对以往救助病种归纳整理基础上，列出了尿毒症、恶性肿瘤、白血病等11种常见的大病病种，对难以通过列举方式明确的大病病种，以“其他需要救助的重大疾病”进行表述，主要标准是自付医疗费用较大的其他病种，也参照《办法》中规定的比例进行救助。[5]

（3）城乡一体化医疗救助制度的申办程序简便。简化了中间程序，提高了申办效率，方便了困难群众，给困难群众带来了实惠，也体现了一站式服务的办公理念。

三、社会功能

（1）实行城乡一体化医疗救助制度能够充分发挥社会整合功能。实施医疗救助制度能够有效的保护贫困患者，使其避免阶层化游离社会，加强其社会认同感、归属感和责任感。从而实现社会的整合，形成社会一体化，反哺我国社会经济的发展，形成良性循环。

（2）实行城乡一体化医疗救助制度能够切实实现保护功能。医疗救助制度的实行能够使那些遭到重大疾病袭击的社会成员不至于陷入生存危机中。通过城乡一体化医疗救助制度，为社会成员的基本生活权利提供保护，不仅保护了贫困患者也通过保护贫困患者保护了社会的良性运行。

（3）实行城乡一体化医疗救助制度能够促进社会的稳定。社会经济的发展和进步，离不开稳定的社会秩序和社会环境。城乡一体化医疗救助制度能够在社会成员遭到疾病等重大灾难时，发挥救助功能，避免其陷入生存困境，从而实现了稳定社会秩序、保障社会成员基本生活权利的作用。

四、优越性

改革开放30多年来我国取得了举世瞩目的成就，但同时我国健康贫困问题日益凸显并逐渐对我国的社会经济发展进程产生影响。实行城乡一体化医疗救助制度能够推动公共卫生均等化和医疗服务可及性，能够实现人人享有基本卫生服务的目标。

（一）完善我国医疗体系

我国医疗保障体系分为社会型的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和补充型的商业医疗保险。我国医疗保障体系已基本覆盖城乡居民。但根据卫生部第三次全国卫生服务调查的结果，仍有相当一部分农村居民没有任何医疗保障的占79.1%。而医疗救助作为社会救助的重要方式、医疗保障体系的重要内容，作为贫困者看病就医的最后一道保护网，其实施则给这些因贫困而放弃就医的患者提供了就医的可能。2007年农村医疗救助制度在全国所有包含农业人口的县初步建立。至2008年底，全国所有省、市、自治区已全面启动了医疗救助工作。医疗救助“它既有物质的，也有资金的，还有精神方面的，因而超出了单纯生活救济的范围”。城乡一体化医疗救助制度是完善医疗保障体系的关键环节，能够促进社会公平，实现社会整合。

（二）解决我国医疗问题的重要途径

我国医疗现况存在一定的失调，贫困患者属于社会弱势群体。而社会弱势群体面临的问题及困难，主要是一种社会经济问题，非单个人能够左右。只有当医疗救助成为一种制度特别是一种法律制度时，医疗救助制度就成为解决“就医难、看病贵”等问题的重要途径。城乡一体化医疗救助制度能够满足城乡居民的医疗救助需要，并由于城乡一体化的实行，能有效改善农村医疗救助水平偏低的问题，促进城乡和谐，实现整个社会的和谐。

（三）形成弱势群体保护机制

医疗救助针对的是“就医难、看病贵”等医疗问题，是一个社会为少数弱势成员提供的最低限度的医疗保障。城乡一体化医疗救助制度提供的不仅仅是满足最低医疗需求，目的是在公平与效率之间寻求适度的平衡。以有限的医疗资源发挥最大的医疗效率，从而保障贫困患者的基本医疗权利，使其不至于陷入医疗困境，从而实现了缓和社会矛盾，保护弱势贫困群体的基本生活权利，有利于社会的稳定和发展。

五、存在问题与困难

（一）存在的不足

1.城乡间医疗救助制度存在明显差异。我国长期实行的城乡二元经济结构在制定当初曾实现了国家经济的稳定、促进了经济的发展。但随着改革开放的深入，构建现代医疗体制中，这种二元经济结构成了一种障碍。由于各地的经济发展水平、财政收入状况不同，造成了我国城乡医疗救助制度差异巨大，救助水平存在巨大差异。农村的医疗救助水平明显偏低，远远低于城市医疗救助水平。目前我国卫生资源总量主要集中于城市中，根据2011年我国卫生事业发展统计公报中显示，卫生总费用城乡构成:城市为15，508.6亿元,占77.6%；农村为4，471.8亿元,占22.4%。人均卫生费用为1，490.1 元，其中：城市为 2，315.5 元,农村为 666.3元。卫生总费用占GDP百分比为4.98%。城市的卫生资源明显远高于农村。

2.医疗救助资金缺口较大、水平低且缺乏有效的筹集机制。我国目前医疗救助资金仍只依靠财政的医疗救助资金，一些地方的医疗救助资金仍采用临时救助的方式，资金的筹集比较分散，无法保证资金筹集的稳定性和可靠性。限于我国的城乡二元经济结构，各地社会水平也存在巨大差异，国家无法通过详细的科学测算来制定一个统一的全国筹资标准，只能根据财政的实际能力进行财政支出。世界卫生组织统计，2010年中国卫生总费用约占全世界卫生总费用的3%。“我们用全世界3%的卫生总费用，基本解决了13亿人即占全世界20%以上人口的基本健康和病有所医问题，而3亿美国人却花掉了46%的世界卫生总费用”。[6]由此可见，我国的医疗救助资金的总量还有很大缺口，医疗救助水平和质量相比发达国家还比较低。

3.没有最大限度地发挥医疗救助资金的作用。根据审计署公布的情况，近年来全国医疗救助资金结余率逐年稳步增长，截至2011年底，累计结余达154.06亿元。虽然救助资金的增长是件好事，但需要救助的人口数量并没有减少。这就反映出医疗救助资金的使用过于保守，难以发挥医疗救助资金应有的作用，仍有很多急需这笔救命钱的困难群众没有享受到这一政策的实惠。

（二）面临的困难

我国目前的医疗保险制度具有明显的城乡二元特征：在城镇实施的是与就业关联的医疗保险制度；在农村推行的则主要是农村合作医疗制度。由于我国的医疗保险起步较晚且各地区经济发展不平衡的现实情况，我国医疗保障体系尚存在覆盖面窄、保障水平低、城乡差距大等不足。城乡间社会经济发展水平、医疗救助水平差距过大。所以，目前我国实行城乡一体化医疗救助制度面临着许多困难。

1.资金不足。我国农村医疗救助资金不足，只能依靠财政拨款，远远满足不了农村医疗救助的需求且资金筹集渠道匮乏。资金缺口这是制约农村医疗救助制度工作顺利开展的首要瓶颈。[7]

2.救助水平偏低。主要表现为医疗救助费用补助起付点较高、费用补助总额（即封顶线）太低，如山东济宁是从爱心基金中拿出100万元，来帮扶3万多名农村特困农民参加合作医疗，同时只能对患有大病的农民给予200元至1000元不等的药物和资金救助。对于大量需要医疗救助的困难群众来说仅仅是杯水车薪，没有发挥出医疗救助应有的作用。

3.管理体制存在不足。医疗救助工作的顺利开展需要民政、卫生、财政和社会保障部门的相互协调。而目前，我国各地的医疗救助工作主要依靠民政部门管理，财政、卫生等部门均从各自的角度出发开展工作，相互间缺乏有机的联系，从而使医疗救助资金不能充分合理利用，求助者也因难以确定主管部门而求助无门。

4.各种社会救助政策之间存在重叠问题，救助人员范围划分不清晰。如最低生活保障和特困人群医疗救助之间的关系，相互间协调不够。农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的衔接存在障碍，困难群众无法真正得到实惠，反而容易出现“穷人”帮“富人”支付医疗费用的现象，使医疗救助和新农合无法发挥加成作用，甚至影响医疗救助应有的作用。

5.地方医疗救助制度与现行国家农村医疗救助政策之间的衔接问题。相互之间存在较大的差异，没有形成统一的国家标准。[8]有碍公平，容易导致城乡对立；也不方便困难群众就医，无法使群众真正得到实惠。

6.农村医疗救助制度的工作基础问题。医疗救助机构的设置、医疗服务的水平和质量仍比较低，需要进一步加强和完善。基层医疗机构缺乏专业高水平人才，技术水平偏低，无法满足人民群众的医疗需要。

六、实现路径

从全国总体情况上看，城市医疗救助也处于探索和起步阶段，进行的城市试点过程中尚存在制度设计不尽完善、部分地方出现资金沉淀、医疗救助机构的服务水平和服务质量有待优化、常见病不在救助之列等问题。医疗救助是一项复杂、长久的系统工程，涉及面很广，政策性较强。总结试点经验，逐步建立和完善城市医疗救助制度，解决贫困患者的医疗问题，维护社会成员的切身利益，仍是我国当前完善城市医疗救助制度体系的核心环节。

（一）完善筹资机制

根据2012年8月审计署公布的城乡医疗救助基金的审计情况来看，在2011年医疗救助总基金收入200.94亿元中，中央财政、地方财政及其他渠道的来源所占比重分别为65.62%、30.95%和3.43%(收入为131.86亿元、62.19亿元和6.89亿元)。中央财政投入的比重持续加大肯定能更好的促进我国医疗救助事业的稳定发展和运营。实践证明，充足稳定的资金来源是保障我国医疗救助制度有效运转和正常实施的必要前提。从历史发展进程来看，任何一个国家都无法单独靠财政支出将所有贫困患者的医疗费用全部包揽下来，因此，建立一个可持续、多渠道、稳定健全的资金筹集机制尤为重要。我国需要建立多元化的筹资机制,才能保障医疗救助资金的稳定运营,避免政府财政单打独斗的现象。并针对特殊情况设立完备的应急预案和专项资金，保障社会成员的基本生活权利。根据城乡间各自的实际需要，消除城乡差别，合理分配医疗救助资源，发挥城乡一体化医疗救助制度的优越性。

（二）完善管理体制

我国的城乡二元结构已经不适应目前医疗救助制度的发展，是造成医疗救助制度之间差距大的重要原因之一。在各地要探索属于救助对象的流动就业人员异地就医的申报、审批和结算办法，方便困难群众就医，打破城乡间的医疗救助制度壁垒。[9]

在农村，结合新农合等制度，做好各项政策的协调工作，降低农村医疗救助的起付额度，努力使农民能够从医疗救助制度的实行中得到实惠。在城市，做好医疗救助群体的审查工作，确实使得到实惠的公民是城市中的困难群体，防止医疗救助资金被不符合救助资格的公民冒名顶替使用，浪费救助资源。

统一救助病种和金额计算方式，探索实行“一站式”管理服务，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用的共享，方便困难群众。做到救助政策统一、救助办法统一、救助比例统一、救助标准统一即四个统一，从而实现医疗救助的标准化，切实落实各项救助政策，实现城乡一体化医疗救助制度的公平、稳定发展，实现地方救助制度与国家救助政策的衔接。

（三）落实救助政策

我国的医疗救助制度虽然救助人群的覆盖范围基本全面，但仍存在一些遗漏，比如仅包括了慢性病对象，忽视了重大疾病等患者，从而没有完全实现医疗救助的本来目的。[10]

针对特殊的人群如大病患者，应从保障社会成员的基本生活权利这一目的出发，准许对其进行医疗救助。我国城乡一体化医疗救助制度的救助人群范围的界定应根据时代的发展及社会的时代特征来确定医疗救助的人群，并随着社会情况发展的特点不断进行增加。

（四）健全人才引进制度

国家加大政策倾斜，鼓励专业人才到城乡医疗救助机构就业，引导、树立正确的社会价值观，关注那些愿意留在城乡医疗救助机构的专精人才，提高其待遇水平，从而留住人才，弥补城乡医疗救助机构救助水平较低的问题。进而使城乡医疗救助机构的救助水平得到提升，能够满足受救助群众的医疗救助需要，发挥城乡一体化救助制度的优越性。

（五）完善救助资金使用监管制度

我国目前的医疗救助制度还处于城市医疗救助制度和农村医疗救助制度并存的二元结构，城乡一体化医疗救助制度还在探索、完善；城乡一体化医疗救助资金监管制度还有待完善。目前城乡医疗救助资金总量还存在不足且资金运用监管方面还存在相互交叉导致的空白局面，需要进一步完善城乡医疗救助资金使用的监管才能有效的利用有限的救助资源。只有落实城乡医疗救助资金的使用和监管责任，划清城乡医疗救助资金的使用范围，权责清晰，才能实现城乡医疗救助资金的有效监管。并对资金的每笔使用账目进行公布，利用当今的公共媒体进行有效的社会监督，实现城乡医疗救助资金的有效使用，发挥其救助功效，保障社会的稳定有序运行。

七、结束语

我国的医疗救助制度起步较晚，并由于我国的城乡二元经济结构的存在，导致其也被划分为城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。城乡间的医疗救助制度又根据各地区的社会经济发展水平的不同，相互之间有较大的差距，导致我国的医疗救助制度无法满足我国社会成员日益增长的医疗救助需求。如今“看病贵、就医难”已经成为一个严峻的社会问题，对于城乡中的弱势患病群体来说则更为严重。城乡一体化医疗救助制度能够有效满足城乡中的弱势患病人群的医疗救助需求，使需救助的困难群众能感受到社会对其的关心和帮助，实现社会的和谐、稳定。故应努力探索和建立城乡一体化的医疗救助制度，大力发展城乡一体化医疗救助制度，消除城乡差别，在效率与公平间进行平衡，在救助层次应更重视公平，以有限的医疗救助资源实现最大医疗救助功效，使城乡困难群众真正得到实惠，才能够有效的解决这一社会问题，从而解决人民群众的医疗救助难题，实现病有所医。

[1]卫生部统计信息中心.2007年我国卫生事业发展统计公报以及2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].http://www/moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pgb/200804/33525.htm/2008-04-29.

[2]王卫平,郭强.社会救助学[M].北京:群言出版社,2007:30-261.

[3]中国社会保障网-医疗救助制度[EB/OL].http://www.cnss.cn/new/zldh/zcfg_1/shjz/200908/t20090805_240495.htm/2007-10-16.

[4]陈燕华,吴小南.我国医疗救助体系现状分析[J].福建医科大学学报:社会科学版，2010，（3）:5-8.

[5]中华人民共和国民政部-地方动态-山东宁阳城乡医疗救助一体化撑起困难群众“健康伞”[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201008/20100800102100.shtml/2010-08-31.

[6]吴任慰.构建适合我国国情的新型医疗救助体制[J].南京医科大学学报:社会科学版，2004，（3）:202-205.

[7]郭文渊.我国医疗救助制度的发展现状及存在问题研究[J].中国商界，2010，（7）：396-397.

[8]陈家应,林振平.农村医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接机制研究[J].中国卫生政策研究，2009，2（2）:6-10.

[9]夏炎海.完善医疗救助制度满足群众基本医疗需求[J].学习月刊，2010，（2）:90.

[10]宋悦,韩俊江,郭晖艳.我国医疗救助制度存在的问题及对策研究[J].税务与经济，2013，（1）:46-49.