腹腔镜胆囊切除术后急性胰腺炎的临床治疗

潘文生 潘宇巍

（辽宁省新民市人民医院 辽宁 新民 110300）

目前，腹腔镜胆囊切除术具有对患者的创伤轻、手术切口小等优点，目前已经成为不少医院治疗胆囊疾病的重要手段，术后胆管损伤、胆漏、胆总管残余结石、腹腔出血，术后并发急性胰腺炎等并发症也相应引起更多的重视。我们把LC术后2周内出现的急性胰腺炎定义为LC术后早期胰腺炎。本院2008年2月一2012年2月共完成腹腔镜胆囊切除术2526例，术后并发急性胰腺炎3例，其中重症急性胰腺炎（SAP）一例经治疗后痊愈出院。现将重症急性胰腺炎（SAP）治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者男，59岁。诊断为急性结石性胆囊炎。行腹腔镜胆囊切除术（Lc），取出胆囊内结有1枚。术后安返病房。术后24h出规胸闷气促、气喘、呼吸困难、心悸，伴四肢抽搐。体格检查：体温37℃，呼吸56次／分，血压107／52mmhg，血氧饱和度（SpO2）83%双上肺满布哮呜音 可闻湿罗音以右肺为甚，腹胀明显，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张；肠呜音消失。双下肢非凹陷性浮肿。实验室检查：血白细胞（WBC）：20.6×109／L。谷丙转氨酶（ALT）562U／L，谷草转氨酶（AST）155u／L。碱性磷酸酶（GGT）220U／L，血钙（Ca）1.75mmol／L，血钾（K）3.95mmol／L，血磷（P）0.22mmol／L，超 敏 c 反 应 蛋 白 （CRP）40.3mg／L，血 糖 （Glu1）5.65mmol／L，尿素氮（BUN）4.3mmol／L，肌苷（Cr）78μmol／L，胸片示双肺斑片状阴影，少量胸腔积液。急查血淀粉酶583U／L，腹部B超示：胰腺体尾部增大，轮廓模糊，胰周、内膜囊及肾脏周围见大片状渗出密度影。左肾前筋膜增厚。结合患者症状体征及各项实验室检查结果诊断为重症急性胰腺炎（SAP）、多器官功能障碍综合征（MODS），转入ICU病房

1.2 治疗方法：行胆管引流，给予头孢噻肟钠、阿奇霉素、奥硝唑，生长抑素减少胰腺外分泌，血必净、丹参、前列腺素El减轻脓毒症状、改善微循环，奥美拉唑防治消化道出血.补充血容量，维持水电平衡 营养支持。持续胃肠减压，禁食。

2 治疗效果

患者痊愈出院，本例患者随访1年。多次复查肺部和腹部Cr正常。肝肾功能正常。

3 病因及发病机制与治疗

3.1 病因及发病机制：①胰腺微循环障碍。Lc术中需建立人工CO气腹，当气腹压力过高，尤其是因手术难度大导致时间过长时，内脏出现低灌注，可影响胰腺组织的血供，使胰腺缺血，血流灌注减少，术后缺血再灌注继之导致胰腺炎的发生。②Gray等认为原因不明的胰腺炎67%－74%的患者十二指肠引流液中可检测到微小胆石或胆泥存在。由于术中的牵拉挤压，胆囊内容物可能会沿胆囊管进入胆总管，进而停留于胆总管末端，可造成局部损伤、炎症和水肿，刺激Oddi括约肌痉挛，胰管梗阻，胆汁和胰液引流不畅或胆汁逆流导致胰腺炎。严重胆道感染：严重的胆囊感染，细菌特异性的酶，内毒素及细菌源激活物会促使单核细胞释放细胞因子而导致急性胰腺炎的发生I，当胆囊结石合并化脓性感染时，脓性胆汁可进入胆总管，结石与感染共同造成壶腹部阻塞，胰液返流，造成急性胰腺炎。④其他：术后不适当使用吗啡类药物造成Oddi括约肌痉挛，手术患者的神经、心理和情绪因素，可刺激迷走神经，促使胃酸和胰液的过度分泌，进而诱发急性胰腺炎。本病例胆囊急性化脓，胆囊颈部结石嵌顿，胆汁污染腹腔。所以我们认为胆囊炎症重及腹腔内出现较严重感染时是引起急性胰腺炎的原因

3.2 诊断：根据患者术后上腹部疼痛的症状、体征以及辅助检查，诊断LC术后早期急性胰腺炎不难，患者往往于术后早期出现局限于上腹部的疼痛不适，疼痛一般较剧烈，常伴腰背部放射，以及恶心呕吐、发热等伴随症状。实验室检查提示血、尿淀粉酶升高，肝功能检查多有明显改变，B超检查可无明显胰腺形态学改变。CT检查可确诊。但LC术后急性胰腺炎易被术后状态及常见并发症所掩盖，易被误诊漏诊，提高对本病的认识是早期诊断本病的关键。

3.3 预防：①做好围手术期心理护理，减轻患者紧张、忧虑等心理压力，术后加强对患者的健康宣教，交待早期盲目进食的危害和可能后果；②术中制造人工气腹压力不宜过高，气腹时间不宜过长，增强手术熟练程度，缩短手术时间。③术中操作：对B超检查发现胆囊结石为小结石和胆泥者以及胆囊管小结石的患者，术中对胆囊颈部的提拉不宜过猛，尽可能避免挤压胆囊管。④手术过程中如胆囊内胆汁漏出须反复冲洗，仔细清除漏出物，防止发生腹腔内感染。

3.4 治疗：一般来说，腹腔镜胆囊切除术术后急性胰腺炎与胆源性胰腺炎的治疗原则一致。不少学者均主张进行保守治疗，根据统计资料来看，患者基本上在8～12d可以治愈。由于急性胰腺炎病理进程跟胆管阻塞持续的时间呈正相关的关系，如果超过了48h梗阻还没有解除的话.有可能出现胰腺出血、脓肿或者坏死。因此，必须要及时进行胆管引流。阻止胆汁持续性地逆流进入胰管，防止转向重症型急性胰腺炎。笔者认为值得特别注意的是本病合并的多器官功能障碍综合征（MODS）急性多器官功能损害。其主要表现为：①MODS发生前大多器官功能良好。休克和感染是其主要原因大都经历严重的应激反应或伴有垒身炎症反应综合征或免疫功能低下；②衰竭的器官往往不是原发因素直接损害的器官；③从最初打击的远隔器官功能障碍。时间上常有几天或数周的间隔：④MODS病情发展迅速。一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，病死率高，而慢性器官衰竭可通过适当治疗而反复缓解：⑤MODS除非到终末期器官功能障碍和病理改变一般是可逆的。一旦治愈。临床可不留器官损伤的痕迹。不会复发一般不会转入慢性病程。所以，与其它器官衰竭相比.对MODS的早期诊断和有效防治。显得尤为重要。