下消化道出血内镜检查与治疗

杨红英

（屏边县人民医院 云南 屏边 661200）

消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。2004年5月－2009年5月，我科对下消化道出血的403例患者进行了结肠镜检查与治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 下消化道出血的临床诊断标准［1］：（1）显示出血：鲜血、果酱色、咖啡样及脓血样大便；（2）黑便和（或）粪便隐血阳性，经胃镜检查，未发现有上消化道出血病变；（3）全身性疾病和（或）服药后所致胃肠粘膜病变，引起出血者除外。

1.2 一般资料：本组403例下消化道出血的患者，年龄在18－76岁之间，其中男性占222例，女性占181例。所有病例均以便血为第一主诉，其中157例合并腹痛，113例合并腹泻，72例合并头晕，37例合并便秘，18例合并进行性消瘦，6例合并腹泻便秘交替。出血时间最短为3小时，最长可达一年。

1.3 检查方法：患者在肠镜检查前三天，需要进无渣饮食，检查前一天下午冲水服用6g番泻叶，检查当日提前服用25%硫酸镁250ml、10%葡萄糖1000ml。

采用结肠镜检查，发现其中362例插至回盲部，而有41未插至回盲部，成功率达89.82%。未达回盲部的原因有以下几种情况：（1）肿块堵塞肠腔致使镜身不能通过的情况有21例；（2）肠道准备差，影响观察效果的情况有9例；（3）乙状结肠冗长或横结肠下坠致使进镜困难的情况有6例；（3）患者不能忍耐的情况有5例。

2 检查结果与治疗方法

经肠镜检查的403例下消化道出血患者当中，发现病变的有384例，占95.29%，阴性（即未发现任何大肠内或大肠粘膜病变）19例，占4.71%，主要检出疾病见表1。

表1 下消化道出血403例肠镜检查结果

根据本组内镜检查结果，我们发现病灶384例，其中215例大肠息肉采用高频圈套或微波烧灼，摘除息肉265个；大肠癌62例行手术或化疗；慢性结肠炎54例与溃疡性（直）结肠炎40例行保留灌肠和药物治疗；PJ综合征2例分期行内镜下息肉摘除术；结肠憩室、孤立性溃疡、肠结核各1例行局部去甲肾上腺素或凝血酶喷洒；肛门肛周疾病6例，血管瘤2例转外科进一步治疗。

3 讨论

由于各种不同的原因下消化道出血比例目前还没有一致的结果，可能是与年龄构成不同以及不同地区掌握结肠镜检查的适应症和时机不同有关，本组下消化道出血主要是多见于大肠息肉、大肠癌、大肠炎症。

本组检测中共发现大肠息肉215例，检出率为53.35%，另外还有2例为全消化道家族性息肉病，提示大肠息肉是本组下消化道出血最常见的原因。215例息肉中多发性息肉（≥2）就有43例。分布在直肠61个，乙状结肠75个，降结肠，46个，横结肠至回盲部32个，显示大肠息肉以直肠、左半结肠多见，单个息肉多见。对于所能观察的息肉均作高频或微波摘除，其中有153个送病理，结果显示：增生性息肉67个，腺瘤性息肉41个，炎性息肉45个，部分大肠息肉属于肠粘膜上皮的良性肿瘤，具有潜在的恶变可能性，应尽早发现并切除［2］。

本组检测中共发现大肠癌62例，检出率15.38%。大肠癌是本组下消化道出血的第二大原因，在本组检测中有高达44.58%的病例是在60岁以上的老年人中发现的。62例大肠癌中发生在左半结肠及直肠上的有39例，发生在右半结肠上的有23例。大肠癌在内镜下以肿块型与溃疡型多见。病理特点：腺癌25例，粘液腺癌18例，乳头状腺癌15例，转移癌3例。由大肠癌引起的下消化道出血率高可能是由人们生活水平提高，饮食中少纤维，高蛋白质，高脂肪所致。

本组检测中共发现慢性大肠炎症54例，检出率13.40%，这也是本组下消化道出血的重要原因之一。张锦坤对220例内镜下所见慢性结肠炎进行前瞻性病因及临床追踪，发现94.1%能明确病因［3］。炎症主要发生在左半结肠，以直肠、乙状结肠居多，肠镜下以肠粘膜充血、水肿、血管纹理模糊为主要特点。

本组检测中共发现溃疡性结（直）肠炎40例，检出率9.92%，发生在男女身上的比例为3∶2，主要发生在年龄为37岁左右的人群身上，而国外资料报道男女比例接近，多发生在年龄为33岁左右的人群身上［4］。病变均在左半结肠或直肠上，都经病理证实，说明这也是下消化道出血的常见原因之一。内镜下主要表现为粘膜破损，急性渗出性炎症和出血改变。此病近年来有增加的趋势，可能与临床上对其认识有所提高及结肠镜应用程度的增加有一定的关系［5］。

本组检测中共发现肛门肛周病变6例，检出率1.49%，病变包括内、外痔、肛裂、肛门糜烂等，也是下消化道出血的原因之一。出血方式以便后滴血多见，还常合并有下消化道其他病变，故还需要进行结肠镜检查，以免漏诊。另外，对下消化道出血患者应常进行肛门指诊。

本组检测中还发现血管瘤2例，检出率为0.5%，肠镜下见肠粘膜下毛细血管扩张迂曲成团，血管病变引起下消化道出血，在出血活动时易诊断，静止时相对困难，此外还与医师的经验有关，故对疑诊病例，还应进一步做血管造影或放射线核素测定［6］。本组还检出其他较为少见的下消化道出血原因，如结肠癌憩室、肠结核、孤立性溃疡等，均在内镜下作了相应处理。

另外，本组19例全大肠及回盲部检查均未见病变，原因可能是病变不在大肠，也可能是病变表浅，检查时已自愈，或残留粪渣掩盖了较小病变。

本结果表明：结肠镜对本组403例下消化道出血患者的病因确诊率为95.29%，对其诊断具有重要的临床价值。肠镜能全程、直视整个结肠粘膜，对可疑病变粘膜还可以进行活检组织学检查，并能对结肠息肉或炎性肠病等进行治疗后定期随诊。对下消化道出血老年人行肠镜检查尚可及早明确病因，发现一些早期大肠癌，经治疗可提高手术治愈率，改善了生活质量，具有重要的临床意义和使用价值，我们认为，对结肠镜仍不能明确下消化道出血病因者，若和X线气钡造影、CT、选择性血管造影等检查相互配合应用可进一步提高下消化道出血定位诊断的准确性［7］。

［1］雷培森，许东普，王振雄，等，年青人下消化道出血的病因分析［J］.中国实用内科杂志，1995，15（1）：24

［2］朱美玲，陈隆典。518例中青年下消化道出血肠镜检查结果分析［J］.中华消化内镜杂志，2000，17（6）：183

［3］张锦坤.消化道内镜诊断标准的商榷［J］.临床消化病杂志，1993，5（4）：181

［4］MONSEN U，BROSTROM O，NORDENVALL B，et al.Prevalence of inflammatory bowel disease amony relatives of patients with ulcerative colitis［J］.Scand J Gastroenteral，1987，65：539

［5］潘国宗，曹世植.现代胃肠病学［M］.北京：科学出版社，1994，1245

［6］JOHN F.R.LAURENCEJ B.Vscular Ectasias and Divertieulosis［J］.Gastroenterol Clin North Am 1994，23（1）：7

［7］DOUGLAS K.P.Flexible sigmoidoscopy plus Air Contrast Barium Enema Versus colonoscopy for Suspected lower Gastrointesinal Bleeling［J］.1990，98：855